科室医疗质量安全管理持续改进记录本(质控分析报告模板).docx

XX医院（XX区人民医院）

科室医疗质量安全管理与持续改进

记录本

科室名称：

记录时间：年月

科室质量与安全管理小组人员名单

组长：

科主任（姓名：

职称：

)

副组长：

护士长（姓名：

职称：

)

质控成员

?

姓名：

职称：

分工：

姓名：

职称：

分工：

姓名：

职称：

分工：

姓名：

职称：

分工：

姓名：

职称：

分工：

姓名：

职称：

分工：

姓名：

职称：

分工：

X月份科室质量与安全管理小组活动记录

（纸质版科室存档）

主持人：

参加人员：（手签名）

记录者：

本次活动主题：

1、质量目标分析

2、科室内部质量检查（写明重点部位、核心制度和关键项目督查的具体名称）

3、职能部门反馈问题分析（重点为医疗安全、患者满意度等）

存在问题及原因分析：（问题应具体，原因应深入）

1、（质量目标方面的问题）XXX目标不达标

原因分析①、②、③

2、（职能部门反馈的问题）不良事件发生情况，不合理用药等（有反馈资料的可黏贴在侧页）

原因分析①、②、③

3、（科室自查发现的问题）XXX病历问题，或非计划再次手术问题等

原因分析①、②、③

4、

改进措施：（措施应为能够实施）

主持人：

参加人员：（打印）

记录者：

本次活动主题：

存在问题及原因分析：（问题应具体，原因应深入）

改进措施：（措施应为能够实施）

（科室质控数据监测与统计）

一、科室X月基本指标（月份数据）

指标

本月情况

计划数

与计划比较

去年同期情况

与去年同期比较

门诊人次数

出院人数

死亡人数

出院患者平均住院日

病床使用率

手术例数

非计划再次手术例数

住院天超30天例数

15天内再入院

二、科室X月住院重点疾病监测指标（科室前五位病种）

?J标病种

总人数

再入院

再入院15

再入院30

死亡例数

平均住院天数

平均总费用

三、科室X月住院重点手术监测指标（科室前五位手术）

总例数

死亡例数

非计划再次手术例数

住院超30天例数

平均术前住院天数

平均总住院天数

平均住院费用

四、科室X月患者安全类指标

指标项目

本月例数

医疗不良事件

护理不良事件

五、科室X月临床路径指标

,标临床路径藏

收治病人数

入径数

完成数

入组率

完成率

平均住院日

平均住院费用

六、科室X月合理用药监测指标

一一 指标

项目 j———

本月情况

控制指标

超标百分点

门诊药品比例

住院药品比例

门诊抗菌药物处方比例

急诊抗菌药物处方比例

住院抗菌药物使用率

抗菌药物使用强度（DDD）

微生物送检人次

微生物培养比例

I类切口人数

I类切口抗菌药物使用率

七、科室X月医院感染管理监测指标

一-一 指标

项目 一—一―一

本月情况

院内感染例数

院内感染漏报例数

发现多重耐药菌感染或定植例数

仍在住院的多重耐药菌感染或定植例数，是否隔离？

手消毒液规定日床耗量（6m1∕床/日）实际使用量

职业暴露例数

八、科室X月合理用血管理监测指标

_______ 指标

项目 j一一--_

本月情况

紧急用血病例数

超过8U（1600m1）大量用血审批例数

输血严重危害例数

输血不良反应

输血传染疾病

血液输注无效

输血病历专项检查情况

输血病历住院号

申请医师

不合理的原因（缺陷内容）

九、科室病历自查情况

科内自查病历住院号

主管医师

病历存在的问题、缺陷

科室质量与安全管理小组活动记录规范

1、临床医技科室质控小组每月至少应该召开1次质控会，质控会由组长主持，应按如下流程进行：

（1）组长和副组长通报本月科室完成的医疗指标和质控指标情况，以及职能部门反馈的质量问题。

（2）由各质控成员汇报日常质控检查中发现的主要问题，并提出具体改进措施。

（3）质控会参加人员针对上述问题逐一分析讨论,提出改进措施。

（4）针对上月质控重点问题改进效果进行追踪。

（5）组长总结发言，形成本月科室质控会决议。

（6）参加科室质控会议的职能部门和院领导发言。

2、临床医技科室按照科室医疗质量安全管理与持续改进记录本模板，规范记录每月科室质控报告（包括电子版和纸质版），并应将科室质控报告（电子版）在次月15日之前提交质控办存档，纸质版由科室留存备查。