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住院病人医疗纠纷协议书（精选5篇）

住院病人医疗纠纷协议书（精选5篇）

住院病人医疗纠纷协议书篇1

甲方：_____医院地址：_____联系电话：_____邮政编码：_____

乙方：_____性别：_____年龄：__________身份证号码：__________住址：_____联系电话：_____邮政编码：_____与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□托付代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必需附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或托付授权文件。)

甲、乙双方就患者__________(身份证号码：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商全都，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)______________________________。

2、(患者的现状)___________________________________

3、(是否需要连续治疗以及如何治疗)______________________________。

4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：___________________(盖章)乙方：___________________(签字)(患者本人)

(患者父母)___________________

(患者配偶)___________________

(患者全部子女)___________________

(托付代理人)___________________

_____________年______月______日

住院病人医疗纠纷协议书篇2

必威体育精装版医疗纠纷协议书范本：

甲方：______________(法定代表人：______________,职务：______________)

乙方：______________(住址：______________,身份证号：______________)

鉴于患者曾于__年___月___日至__年___月___日在甲方处诊治疾病，甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着公平、自愿、诚恳信用的原则，依据《医疗事故处理条例》、《民法典》以及相关法律法规的规定，经充分协商，达成如下协议。

一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币______元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。

二、在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，或要求任何第三方追究甲方的责任，不得以本协议作为其主见权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费，并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

三、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调解委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方：__________

乙方：__________

__年___月___日

住院病人医疗纠纷协议书篇3

答辩人：______________医院(医疗机构名称，要全称)，_______________(具体地址)，(负责人)：_________________姓名_______________，职务_______________。

答辩人因_______________(患者姓名)申请医疗事故技术鉴定一案，提出如下答辩：

此处为正文部分(正文部分主要陈述反对的看法和理由，可分两段写，一段写事实，一段写理由)

事实：_____________

理由：_____________

此致

_______________市医学会

答辩人：______________医院

______年______月_____日

附：本案病历材料一部

住院病人医疗纠纷协议书篇4

控告人：_________________李__________，男，现年35岁，汉族，_______