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保外就医保证书

尊敬的监狱管理局、驻监检察室及医院管理部门：

一、我保证在保外就医期间，严格遵守法律法规和监规纪律，接受监狱管理机关的依法监督和管理。

二、我将积极配合医院的治疗和康复工作，认真完成医生交办的各项治疗任务，争取早日恢复健康，重新回归社会。

三、我深知保外就医是对自身健康状况的特殊安排，因此我将倍加珍惜这次机会，积极面对生活。

四、在保外就医期间，如出现任何违法违规行为或影响监所安全的行为，我愿意承担一切法律责任，并立即主动向监狱管理局及医院管理部门报告。

五、我承诺在保外就医期间，定期向监狱管理局及医院管理部门提交病情复查报告和治疗进展说明，以便及时了解我的健康状况和治疗情况。

六、我理解并遵守医院关于保外就医患者的相关管理制度，愿意接受相应的处罚。

七、本保证书自签署之日起生效，至我恢复健康并重新回归社会为止。

为证明上述内容的真实性和有效性，我在此提供相关证明材料，并愿意在必要时配合相关部门进行核实。

再次感谢监狱管理局、驻监检察室及医院管理部门对我的关心和支持！期待能够得到您的批准和帮助。

此致

敬礼！

申请人：XXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

日期：XXXX年XX月XX日

附件：

1.身份证明复印件

2.病情诊断证明书原件

3.治疗方案及康复计划原件

4.相关证明材料（如需要）

注：本保证书一式三份，监狱管理局、驻监检察室及医院管理部门各持一份。

保外就医保证书（1）

尊敬的医疗机构领导：

一、患者信息

姓名：（患者姓名）

性别：（患者性别）

年龄：（患者年龄）

联系电话：（患者联系电话）

家庭住址：（详细地址）

二、疾病情况

1.诊断结果：经医疗机构诊断，我患有（疾病名称）。

2.治疗方案：因病情需要，医生建议我在院外接受（特定的治疗或药物）等治疗。

3.就医时间：自（起始日期）至（结束日期）。

三、保证事项

1.我将严格按照医疗机构的要求进行治疗，并定期进行复查。

2.我将遵守法律法规，不从事任何违法活动。

3.我将积极配合医疗机构的工作，确保医疗信息的真实性和完整性。

4.我将严格按照医嘱用药，不擅自更改治疗方案。

5.如病情发生变化，我将及时与医疗机构联系并接受相应处理。

6.在保外就医期间，我将注意安全，避免发生意外。

四、责任声明

1.如我违反本保证书中的任何条款，愿意承担相应的法律责任。

2.如因保外就医导致的任何不良后果，我愿意承担全部责任。

五、其他

本保证书一式两份，一份由医疗机构存档，一份由患者保存。

特此保证！

患者（签名）：____________日期：____年__月__日

医疗机构（盖章）：____________日期：____年__月__日

注意：此保证书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。在签署保证书之前，建议咨询法律专业人士的意见。

保外就医保证书（2）

尊敬的（医疗机构名称）：

一、患者信息

姓名：（患者姓名）

性别：（患者性别）

年龄：（患者年龄）

住址：（患者住址）

联系方式：（患者联系电话紧急联系人电话）

二、就医安排

我将前往（指定医疗机构名称）进行保外就医治疗，就医时间为（开始日期至结束日期）。我将严格遵守医疗机构的规章制度，配合医务人员进行治疗。

三、病情告知及承诺

1.我已充分了解自身病情及治疗方案，明白保外就医治疗的风险和责任。

2.我承诺在治疗期间，按时服药，接受各项检查和治疗。

3.我将按照医疗机构的要求进行定期复查，确保病情得到及时控制。

4.在保外就医期间，我将注意个人安全，避免发生意外事件。

四、家属意见及承诺

（家属姓名）作为患者的家属紧急联系人，已充分了解患者保外就医治疗的必要性及相关风险，支持患者进行治疗，并承诺协助患者遵守医疗机构的规定，确保患者就医期间的安全。

五、法律责任

我深知保外就医治疗的风险和责任，本保证书为我自愿签署，若因本人不遵守医疗机构规定导致的任何后果，我愿意承担相应法律责任。

六、其他事项

本保证书一式两份，医疗机构及患者各执一份。本保证书自签署之日起生效。

患者签名：（患者签名）

家属签名：（家属签名）

日期：（签署日期）

医疗机构盖章：（医疗机构盖章）

注：本保证书内容应真实有效，愿意承担相应法律责任。

保外就医保证书（3）

尊敬的监狱管理局：

我叫XXX，性别X，XXXX年XX月出生，目前因XX疾病被依法判处XX监禁。我恳请贵局能够考虑我的病情，允许我保外就医。

我患有XX疾病，已经进行了XX次手术治疗，但病情仍然严重影响了我的身体健康和生活质量。在服刑期间，我积极配合医疗机构的诊疗工作，定期进行复查和治疗，但仍无法治愈。我急需保外就医，以便能够得到更好的治疗和康复机会。

保外就医对于我个人的治疗和康复具有重要意义，在我离开监狱后，我将积