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西安市口腔科医院感染管理质量标准

项目

质量标准

感染

管理

1.口腔科医院感染预防及器械清洗消毒工作纳入医院感染管理重点。

2.建立科室医院感染管理小组，职责明确。

3.医院感染管理制度健全，有医院感染管理及清洗消毒等操作规程。

4.口腔诊疗服务的医务人员应当掌握医院感染预防与控制方面的知识。从事清洗消毒人员掌握器械清洗消毒或灭菌方法。

5.工作人员定期查体，建立主动免疫。

环境

布局

管理

1.诊室与清洗室、包装灭菌室分开。清洗消毒间布局合理，符合功能流程。

2.各诊室整洁，空气新鲜或定时消毒，手卫生设施齐全。

3.牙科综合治疗台及其配套设施有清洁和预防污染措施，落实到位。

4.拍片中有防止交叉感染的措施。

感染

预防

实行标准预防，医务人员做好职业防护。

严格执行手卫生。

诊疗中防止交叉感染。

药品、一次性及消毒灭菌物品使用管理规范。

清洗人员做好个人防护。

清洗

消毒

灭菌

进入病人口腔内的所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的原则。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前必须达到灭菌；接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，使用前必须达到消毒；凡接触病人体液、血液的修复和正畸印模、模型等物品必须消毒。

手机、车针等诊疗器械数量能满足清洗消毒周转。

一般诊疗用品与特殊病原体污染器械的清洗，分别符合各自清洗流程及要求。

口腔诊疗器械清洗流程符合要求，清洗质量合格，包装正确，消毒或灭菌选择恰当，过程符合要求，不合格物品不得使用。

无菌物品存放合理。有效期内使用。

手机有使用登记，项目内容齐全。

修复和正畸印模、模型等物品送技工室前必须消毒。

凡由供应室回收清洗的物品，参照供应室标准要求。

化学消毒剂使用规范。

使用的消毒剂、消毒器械、一次性诊疗用品必须有相关证件。

监测

压力蒸汽灭菌器每锅工艺、化学监测，每周生物监测。

浓度监测：含氯消毒剂每日、戊二醛每周浓度监测一次。

生物监测：使用中的消毒剂每季、灭菌剂每月进行生物监测一次。

紫外线灯管辐照强度每半年监测一次。

医疗

废物

1.医疗废物分类放置，标识清楚，包装正确，处理及时。交接记录保存三年。

2.显影、定影液按化学性废物交专门处置机构处理。

西安市硬式内镜医院感染管理质量标准

项目

质量管理标准

一、感染管理

1、规章制度健全，内容符合本院实际工作。

2、从事内镜清洗消毒的工作人员应有省/市级等相关部门颁发的岗位培训证。

3、新上岗人员必须参加岗位培训有记录。

4.、内镜的清洗灭菌质量应纳入医院感染质量管理。

二、环境及设施要求

1、灭菌硬镜的诊疗工作应在达到手术室标准的区域内进行。★

2、诊疗室的布局合理，三区划分明确，即办公区、诊疗区和清洗消毒区★；裸式灭菌设备可放在诊疗区。

3、内镜数量与接诊病人数相适应或内镜灭菌方法可满足诊疗需求。★

4、硬镜首选在消毒供应中心集中清洗；在科室清洗应符合消毒供应中心清洗条件。

5、配有流动水清洗池、超声清洗机、高压水枪、气枪、干燥设备、软化水、纯净水或蒸馏水、消毒设施等；有多酶洗液、水溶性润滑剂、清洗毛刷等；用化学消毒剂灭菌时应备2%碱性戊二醛及容器、戊二醛浓度试纸等。

6、防护用品齐全。工作人员清洗消毒内镜时应做好个人防护。

三、硬镜的清洗消毒灭菌

1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的硬镜及附件使用前必须灭菌。★

2、硬镜及附件使用后及时送供应室或内镜清洗室清洗、消毒和灭菌。

3、硬镜清洗灭菌记录齐全：包括病人姓名、内镜编号、清洗、灭菌时间、操作人姓名。

4、使用后的硬镜应按照冲洗—洗涤（酶洗和超声）—漂洗—终末漂洗—消毒—润滑—干燥—检查包装—灭菌—储存的流程进行，每一项操作应符合要求。

5、使用的消毒剂、消毒器械等必须相关证件齐全。★

6、选择正确的灭菌方法，包装与灭菌方法相匹配；戊二醛浸泡灭菌不得少于10h。

7、无菌物品存放合理，有效期内使用。器械裸灭菌后及时使用，不得存放。

8、使用内镜灭菌机前必须对硬镜进行水洗、酶洗和超声清洗。

四、监测

1.浓度监测：使用中的灭菌剂如戊二醛，应每日监测浓度。

2.生物监测：每月对硬镜及附件的灭菌效果、使用中的戊二醛及内镜灭菌设备进行监测。

3.诊疗环境达到手术室的标准要求。

西安市硬式内镜医院感染管理质量考核标准

项目

检查内容

分值

检查方法

扣分原因

一、基本要求

（10分）

1.规章制度健全，内容符合本院实际工作。

2.内镜清洗消毒人员应有省/市级等相关部门颁发的岗位培训证。

3.新上岗人员必须参加院内的岗位培