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急性ST段抬高型心肌梗死规范溶栓治疗2024(附图表)

溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最重要的救治措施之一。

7月发布的《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识》对STEMI

的溶栓治疗策略、溶栓患者的抗血小板、抗凝治疗、溶栓结合经皮冠状动

脉介入治疗(PCI)策略等问题都给出了指导性建议，临床医生应认真学

习领会。

1、STEMI的断与“三不等原则

根据“全球心肌梗死定义”标准统一进行STEMI的断；注意甄别胸痛

之外的其他非特异性症状和非典型的心电图改变；早期STEMI的治不

必等心肌损伤标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相“墓碑

样抬高、不必等坏死性Q波形成。

2、疑STEMI的患者处理原则

对于疑STEMI的患者，需要检测三项指标，即心肌损伤标志物高敏肌

钙蛋白(hs-cTn)、B型脑钠肽(BNP)或N末端B型脑钠肽前体

(NT-proBNP)和D-二聚体；排除主动脉夹层(AD)等临床表现类似心

肌梗死、但一旦启动溶栓治疗则可能导致严重后果的疾病；必要时采用胸

痛“一站式CT增强扫描，快速鉴别高危胸痛“三联征，即AD、心肌

梗死和肺栓塞。

3、STEMI早期再灌注治疗原则

条件治疗

预计首次医疗接触(FMC)优先选择直接经皮冠状动

至导丝通过梗死相关动脉(I脉介入治疗(PPCI)策略

RA)时间＜120min

120min内不能将患者转运应于FMC30min内给予

至经皮冠状动脉介入治疗(P溶栓治疗，溶栓后应尽早转

CI)医院运至PCI医院，并于溶栓后

2-24h进行冠状动脉造影

检查

预期120min内可行PPCIPPCI前给予半剂量(5m)

重组葡激酶(r-SAK)溶栓

联合替格瑞洛治疗

出现传染病大流行STEMI溶栓治疗优先

4、院前溶栓指导原则

1.院前溶栓条件要求

FMC急救人员要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证、能处理溶栓治疗的并

发症；应建立远程协同救治系统，将“120”急救系统与相关医院建成高

效互通的协同救治网络。

2.溶栓的适应证和禁忌证

院前溶栓应同时满足以下3个条件：（1）急性胸痛持续30min以上，

但未超过12h;（2）符合STEMI的心电图断标准；（3）预计不能

在FMC后120min内行PPCL

禁忌证包括对STEMI的断存疑，特别是不能排除AD或自发冠状动脉

夹层（SCAD）时，应避免院前溶栓

3.双抗治疗

溶栓治疗必须建立在充分的双联抗血小板基础上，应兼顾抗栓与出血风险,

考虑适当的抗血小板药物组合。STEMI患者确后均应立即嚼服阿司匹

林300m（非肠溶片），继以75-100m＞每日1次维持；对于年龄

＜75岁的确STEMI患者，溶栓前应尽早给予氯U比格雷（300-600m

负荷剂量，维持剂量75m^每日1次）；

对于年龄＞75岁的患者，应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量

溶栓治疗，并建议氯毗格雷首次剂量75m,维持量75m、每日1次；

对缺血高危或有证据提示存在氯毗格雷抵抗的患者，溶栓前尽早给予替格

瑞洛（180m负荷剂量，维持剂量90m、每日2次）是合理的（特别

是采用半剂量溶栓治疗的患者）。

4.抗凝治疗

一旦确STEMI,应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗，即刻静

脉注射普通肝素4000U(50~70U/k),后续据激活全血凝