广东省省内跨市住院医疗费用月结算审核支付表（居民医保）（定点医药机构下载对账用表）.docx

附件1

广东省省内跨市就医生育保险项目范围

序号项目名称

1产前检查

2终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）

3顺产

4剖宫产

5放置（或取出）宫内节育器

6输卵管结扎

7输卵管复通

8输精管结扎

9输精管复通

10人工流产

11引产

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附件2

广东省基本医疗保险省内跨市就医医疗费用

零星报销协办业务信息表

参保市经办机构（盖章）：

证件业务机构定点医疗费用发生费用发生上传费用完成上传

序号姓名总费用（元）上传病历备注

号码类型代码机构名称起始时间终止时间明细时间

1

2

……

注：1.业务类型栏：普通门诊/门诊特定病种/普通住院/生育门诊/生育住院。

2.机构代码栏:填写国家医疗保障业务信息编码标准规定的定点医药机构代码。

3.费用发生起始（结束）时间栏：就医诊疗业务按照医疗费用财政票据上显示的诊疗起止时间填写。例如：格式为2022年1

月1日。

4.总费用栏：填写财政票据显示的总金额。

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5.上传病历栏:确需上传病历帮助判断是否符合报销规定的，应当在本栏明确需定点医药机构上传该参保人员普通门诊、门诊

特定病种、普通住院、生育门诊、生育住院等病历盖章（医保办）扫描件。仅需上传明细的，本栏填“否”

6.上传费用明细：填写“是”，必要时可详细说明。

7.完成上传时间栏：填写定点医药机构须完成上传的截止时间，如2022年1月1日。原则上应预留5个工作日。

8.每张财政票据填写一条。

填写人：联系电话：填写日期：年月日

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附件3

广东省省内跨市就医医疗费用结算申报表（职工医保）

（定点医药机构申报一级表）

就医市（统筹区）名称：定点医药机构名称：定点医药机构代码：

申报结算日期：2022-01-01至2022-01-31业务交接号：金额单位：元（保留两位小数）

医疗费用个人支付医保记账

参保市人数人次

总额金额金额合计基本医疗补充医疗