病历书写规范课件.pptVIP

精选课件PPT*九、病历书写的基本内容1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3.主要症状的系统描述（症状特点）：部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛——阑尾炎性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛持续时间：胆绞痛—每次发作持续数小时阑尾炎—右下腹持续性疼痛、阵发性加剧缓解：十二指肠溃疡病—进食后疼痛缓解精选课件PPT*九、病历书写的基本内容4.病情发展与演变★通过治疗后—好转或未愈★间歇性—如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状★逐渐加重★加剧：如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。精选课件PPT*九、病历书写的基本内容5.伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）（2）腹泻伴里急后重-——可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义，在病历中应记述。精选课件PPT*九、病历书写的基本内容6.诊疗经过：◆病后到入院前曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？◆作过什么治疗：药名、剂量、途径及效果，有无不良反应。◆对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。精选课件PPT*九、病历书写的基本内容8、其他疾病:与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。9、辅助检查:本次入院前主要检查及结果、日期及医疗机构名。10、个人史中婴幼患儿要记录喂养史。精选课件PPT*错误示例主诉:胸闷、气促，反复水肿5个月。现病史:患者2月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒，心电图示“心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全......病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）门诊资料（6月2日，我院）:心脏彩超:主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。初步诊断:升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IV级。评析详细描述主诉中的症状,是书写现病史的最重要内容之一,本例主诉中有胸闷、气促,但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种,病史中无此内容,主诉书写错误,或现病史遗漏。本例初步诊断可知,是主诉正确,现病史记录遗漏。精选课件PPT*评析本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少10天，但在病史中仅记录尿量200-360ml，未记录时限。尿量和时限密切相关，若为12小时200-300ml，则不可谓之少尿，经查首次病程记录及入院后病程记录，乃24小时尿量200-300ml，故“尿量减少”成立。记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。现病史：患者自诉5年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天来症状加重,伴有尿量减少,约200-300ml,伴乏力、恶心、食欲不振......（体格检查、门诊资料略）初步诊断：①双肾多发性结石并双肾积水；②肾功能衰竭。错误示例精选课件PPT*错误示例主诉：头、颈、背部疼痛1个月，加剧1周。现病史：患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射......入院诊断:颈5.6椎间盘脱出症。评析现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有“入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射”，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能