护理文件书写规范.pptVIP

护理文件

书写规范

护理部

蒋玉兰

2012年.8月【河北省护理文件书写规范】河北省卫生厅2009年7月护理文件包括体温单医嘱单（长期、临时）护理记录单手术护理记录单页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。长期医嘱：指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。长期备用医嘱（PRN）：指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效；护士执行医嘱后应在“护士签名”栏签名。长期医嘱停止时，护士根据医师医嘱内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。临时医嘱：指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。临时备用医嘱：指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。交班报告的书写规范2012年交班报告患者入院评估单儿科患者入院评估单（二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次，连测三天。（三）体温超过37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。（四）重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。医嘱单的内容及要求医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。长期医嘱单临时医嘱单医嘱包括:长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。医嘱开错或取消时的记录方法：长期医嘱按停止医嘱处理临时医嘱在该医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并要有开具者的签名。临时医嘱1临时医嘱2长期医嘱执行单临时医嘱执行单长期医嘱包括：1、长期医嘱2、长期备用医嘱（PRN）临时医嘱包括：临时医嘱临时备用医嘱临时医嘱的执行规范：先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。需要即刻执行的医嘱：在医嘱后标明:“即刻”或“st”字样护士应当首先执行。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名。如12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名”栏签名。一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。一般护理记录单的书写方法（一）“一般护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。一般护理记录单（二）记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。（三）书写要求：1.“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。2.“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。3.“病情及治疗”栏：内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。