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高血压、糖尿病随访管理制度

第一章总则

为加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提升患者的健康管理水平，确保患者的疾病控制及生活质量，根据国家相关法律法规以及医院内部规定，特制定本制度。高血压和糖尿病是常见的慢性病，对患者的生活质量和生命安全有重大影响，规范的随访管理将有助于早期发现并处理患者的健康问题。

第二章目标与适用范围

2.1目标

1.提高高血压、糖尿病患者的随访管理效率，确保患者得到及时有效的医疗服务。

2.规范随访流程，提升医务人员对高血压、糖尿病患者的管理能力。

3.促进医患沟通，增强患者对自身疾病管理的参与意识和能力。

4.降低高血压、糖尿病相关并发症的发生率，提高患者的生活质量。

2.2适用范围

本制度适用于本院所有高血压、糖尿病患者的随访管理工作，包括门诊、住院及社区卫生服务中心的管理。

第三章管理规范

3.1随访对象

1.确诊为高血压、糖尿病的患者。

2.在院内就诊并建立了电子健康档案的患者。

3.2随访频率

1.高血压患者：每3个月随访一次，特殊情况可根据医生建议调整。

2.糖尿病患者：根据病情轻重，每1-3个月随访一次。

3.3随访内容

随访内容应包括但不限于以下方面：

1.患者自我监测血压、血糖的记录。

2.临床症状及并发症的监测。

3.生活方式及饮食习惯的评估。

4.药物依从性及用药情况的评估。

5.心理状态的评估与支持。

第四章操作流程

4.1患者随访预约

1.患者在就诊时，由医务人员根据患者的健康状况和随访要求，进行随访时间的预约。

2.医务人员通过电话、短信或微信等方式通知患者随访时间及注意事项。

4.2随访记录

1.医务人员在随访时应认真记录患者的健康状况及随访内容，并及时更新患者的电子健康档案。

2.随访记录包括患者的自我监测数据、主诉、临床检查结果及医生评估等。

4.3随访评估与干预

1.根据随访记录，医生应对患者的健康状况进行综合评估，必要时调整治疗方案。

2.针对发现的问题，如血压、血糖异常，及时制定干预措施，并告知患者。

4.4患者教育

1.在随访过程中，医生应对患者进行健康教育，包括疾病知识、正确的自我监测方法、健康饮食及运动建议等。

2.提供相关的资料和资源，鼓励患者参与自我管理。

第五章监督机制

5.1责任分工

1.医务人员负责随访的具体实施，包括预约、记录及评估。

2.管理部门定期对随访管理工作进行监督与评估，确保制度的落实。

5.2数据统计与分析

1.每季度进行随访数据的统计与分析，评估随访效果及患者健康变化情况。

2.根据统计数据，及时调整随访管理策略，确保其有效性和持续性。

5.3定期培训

1.定期组织医务人员进行高血压、糖尿病管理的培训，提高其专业水平。

2.通过案例分析、经验分享等方式，促进医务人员之间的学习和交流。

第六章附则

本制度由医院管理部门解释，自颁布之日起实施。对于本制度的修订与完善，将根据实际情况和法律法规的变化，进行相应的调整。

以上为高血压、糖尿病随访管理制度的初步设计方案，涵盖了制度的目标、适用范围、管理规范、操作流程、监督机制及附则，旨在为患者提供系统化、规范化的随访管理服务。希望通过这一制度的实施，能够有效提升高血压、糖尿病患者的健康管理水平，减少疾病对患者生活的影响。