第十三讲 主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣植入术后的护理进展.docx

PAGE

PAGE1

第十三讲主动脉瓣狭窄患者经导管

主动脉瓣植入术后的护理进展

福建省立医院丁敏辉

主动脉瓣狭窄是一种进行性加重的心脏瓣膜疾病。主要的治疗方法为外科主动脉瓣置换和对部分高龄患者采用经皮主动脉瓣扩张术。然而,高龄患者往往合并其他疾病,外科手术的风险极高;经皮主动脉瓣扩张术尽管创伤小,但只能短时间缓解患者的症状。经导管主动脉瓣植入(transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI),又称经导管主动脉瓣置换(transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR)，是通过患者的动、静脉系统或左心室心尖，利用介入导管将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区后打开,替代原有主动脉瓣,实现瓣膜的正常生理功能。因此,TAVI是一种针对高龄、高风险患者的微创主动脉瓣替代方法，可显著提高高危主动脉瓣狭窄患者的生存率。然而,接受TAVI者均为高龄、高危患者,加之其病例选择的复杂性和手术的高难度,导致手术和术后并发症发生率较高。本文主要针对TAVI术后护理特别是并发症护理方面的进展进行总结,为TAVI术后护理提供参考。

1支架瓣膜种类

TAVI专门用于重度主动脉瓣狭窄患者。该类患者需行主动脉瓣置换手术，但无法耐受开胸手术和体外循环。不同支架瓣膜种类的使用关系到病例选择和术后并发症的发生。目前临床使用的TAVI带瓣支架有2种,一种是三叶牛心包瓣和需球囊扩张的不锈钢支架，可经股动脉和心尖植人。另一种为猪心包瓣和沙漏形自膨胀镍支架，可经股动脉和颈动脉植入。

2经导管主动脉瓣植入术后的护理

术后护理可分为常规护理和并发症护理两个方面。常规护理除普通常规护理外，主要是针对患者术后疼痛和睡眠障碍，通过药物和心理护理增加患者舒适程度。并发症护理是针对TAVI后可能出现的各种并发症的护理,包括心律失常、瓣周漏、脑卒中、心肌梗死、低心排综合征、肾脏损害、感染等。术后严密监护,预防并及时发现和处理并发症是TAVI后护理的主要内容。

2.1经导管主动脉瓣植入术后的常规护理

一般接受TAVI的患者已经历了长时间的主动脉瓣狭窄病理过程，术后经过与经典主动脉瓣置换手术大多相近。尽管TAVI是一种微创手术,但由于患者高龄和已有多脏器功能损害以及对TAVI的耐受不同,使该类患者成为重症和极易出现并发症的群体。因此，通过严格的常规护理,及时发现病情变化极为重要。

TAVI术后患者一般需要在ICU停留24-48h,保证其血液动力学平稳，减少并发症,使患者安全过渡。患者入住ICU后,首先确保充分给氧。通过呼吸机辅助通气或通过面罩或鼻导管吸氧。连接心电监护仪和其他血液动力学监测装置,并连接临时起搏器。做好手术交接，并进行相应的实验室检测,包括血常规、凝血指标、心肌酶和血气分析等。

TAVI当天和次日的反应中绝大部分患者有疼痛,一部分患者出现恶心和呕吐,其中15%-21%的患者影响到饮食和饮水。可通过镇痛、镇静药物的应用和其他对症方法以及尽可能为患者提供安静的环境进行改善。

2.2经导管主动脉瓣植入术后并发症的护理

2.2.1局部血管并发症的护理

TAVI血管入路操作多，加之术中使用肝素，血管并发症发生率较高。及时发现手术操作部位出血、血肿、血管夹层和心包填塞，并控制血压减少出血的发生。如患者出现恶心、心率增快等,应及时排除心包填塞的可能。若患者意识淡漠或烦躁不安，腹痛、血压下降、血红蛋白降低,应考虑胸腹腔内出血的可能。穿刺部位出血、血肿一般源于压迫不够、体位不当和过早活动等。长时间穿刺部位血管压迫要注意防止远端肢体缺血,需定期观察压迫部位远端动脉搏动，并注意压迫力度及压迫时间。

2.2.2低心排综合征的护理

经股动脉入路TAVI后低心排综合征患者往往与长期使用利尿剂和手术前禁食以及TAVI过程中的心肌损伤甚至麻醉用药有关。经心尖部入路的TAVI明显影响局部心脏功能。TAVI后突然的左心后负荷降低导致左心室流出道收缩时闭塞，这是一种致命的低心排综合征,被称之为“左心室自杀。此外,严重瓣周漏也是导致低心排综合征的重要原因。

一般情况下的低心排综合征经充分补液后均可纠正,护理上与传统的主动脉瓣置换术相近。对术前心功能正常的患者,TAVI后低心排综合征需药物干预时,应首选缩血管药物,如去甲肾上腺素,慎用正性肌力药物和扩血管药物.如多巴胺、硝普钠等。在预防和治疗“左心室自杀”的病例上:①适应证选择时应注意，严重主动脉瓣狭窄时左心室流出道狭窄往往被掩盖;②对轻到中度左心室流出道狭窄患者更需注意充分补充液体以增加心脏前负荷和使用单纯缩血管药物增加后负荷;③避免使用正性肌力药物。

2.2.3传导阻滞的护理

有报告显示.一类TAVI后出现