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第三讲卵巢过度刺激综合征的预防与

处理

厦门市妇幼保健院林津

卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)是促排卵治疗引起的严重并发症,以卵巢增大、血管通透性增加、第三体腔积液及相关的病理生理过程为主要特征,严重时可危及患者生命。随着近年辅助生殖技术(ART)的发展,OHSS病例逐年增多。据文献报道,体外受精(IVF)诱导排卵周期轻度OHSS发生率约20%-33%,中度OHSS发生率2%-6%,重度OHSS发生率约0.1%-0.2%,OHSS死亡病例罕见,死亡率约为0.1‰-0.3‰。OHSS病因尚不明确,其表现形式多样,给临床预测、治疗及相关研究带来很多困难。现就OHSS预防及治疗必威体育精装版进展进行讨论学习。

1.1OHSS的高危因素及预测指标

OHSS预防重于治疗,采取有效的手段可显著降低OHSS发生,因此,如何预测OHSS发生尤为重要。目前,有许多用于预测OHSS的指标(表1),但其敏感性及特异性存在差异,阈值(cut-off)仍存在争议。

表1OHSS的高危因素/预测指标

高危因素

标准

原发因素(患者本身因素)

高抗苗勒氏管激素(AMH)水平(A级证据)

低龄(A级证据)

既往OHSS病史(B级证据)

多囊样(PCO)卵巢(A级证据)

基础窦卵泡计数(AFC)(A级证据)

低体质量指数(存争议)

过敏体质(自身免疫性疾病)(存争议)

甲状腺功能低下(存争议)

继发因素(卵巢功能相关因素)

中/大卵泡数量多(存争议)

(E2)水平及大量卵泡(存争议)

获卵数(存争议)

应用hCG触发排卵或黄体支持(A级证据)

早期妊娠(hCG)(A级证据)

3.36mg/L可独立预测OHSS

33岁可预测OHSS，2013年ESHRE建议30岁

既往有中、重度OHSS史,住院患者

双侧卵巢窦卵泡计数24枚

AFC14枚

结论存在争议

结论尚不确定

促甲状腺激素使卵巢增大

≥13个直径≥11mm的卵泡或11个直径≥10mm的卵泡E2≥5000ng/L和/或≥18个卵泡可预测重度OHSS

获卵数11个,2013年ESHRE建议20个获卵数

hCG触发排卵或黄体支持与OHSS相关

早期妊娠致内源性hCG升高与晚发型OHSS相关

1.2早发型OHSS的预防

1.2.1个体化的促排卵方案通过充分评估患者卵巢功能、年龄等情况,设计个体化的促排卵方案,降低周期取消率、预防OHSS,获得更好的临床结局。个体化促排卵方案包括①降低促性腺激素(Gn)使用剂量:对于卵巢高反应患者,起始Gn剂量不超过150IU;②采用促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂(GnRH-A)方案:此方案可有效预防OHSS发生,重度OHSS的发生率可降低约50%,显著降低“Coasting”方法的应用及周期取消率;与常规长方案相比,拮抗剂方案的获卵数、成熟卵数、受精率、卵裂率、种植率、妊娠率与其相当;③微刺激方案:克罗米芬(CC)或来曲唑(LE)联合尿源性/重组Gn,可用作卵巢高反应者的促排卵方案,以降低OHSS的发生率。

1.2.2Coasting方法针对Coasting方法的研究大部分是回顾性研究,且病例数较少,因此其预防OHSS的有效性仍存在争议。Coasting方法的最佳时机是当主导卵泡直径16mm,继续应用GnRH激动剂(GnRH-a)或GnRH-A,而停用Gn或Gn减量,直至血清E2水平降至≤3000ng/L,给予hCG扳机。一般Coasting方法持续时间不超过4d,否则种植率下降。Coasting方法用于GnRH-A方案可更快地降低血清E2水平,而不影响卵母细胞质量、受精率及有效胚胎数。

1.2.3减少hCG的“扳机”剂量研究显示,使用3300IU的hCG扳机可有效促使卵母细胞成熟,但低至2000IU则无效。另有文献提示,即使降低hCG“扳机”剂量,亦无法降低高危患者OHSS发生率。

1.2.4GnRH类似物的使用①黄体期使用GnRH-a:对于OHSS高风险患者给予hCG5000IU扳机后,使用GnRH-a一周,同时全部胚胎冷冻,可预防重度OHSS的发生。然而此研究非随机试验,证据级别不高,因此结论受到质疑。②黄体期使用GnRH-A:取卵后第3日给予GnRH-A,同时全部胚胎冷冻,可降低OHSS的发生。Lainas研究表明,黄体期使用GnRH-A可以缓解早发型严重OHSS症状,并可生育健康儿童,但目前还需大样本临床研究进一步明确GnRH-A对胎儿的安全性。由于GnRH-A预防OHSS的作用并不明确,因此不推荐GnRH-A用于常规预防OHSS。

1.2.5GnRH-a代替hCG诱导卵泡