第十三讲 免疫检查点抑制剂治疗相关不良反应的观察与护理.docx

第十三讲免疫检查点抑制剂治疗相关

不良反应的观察与护理

福建省肿瘤医院腹部肿瘤内科唐静姬

免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗是近年来继化疗、靶向治疗、抗血管生成治疗后又一新兴的抗肿瘤治疗方式，因其令人瞩目的疗效和持久的应答，已成功用于治疗多种实体瘤。

免疫检查点是指表达于肿瘤细胞和（或）免疫细胞上的蛋白分子，通过阻断免疫检查点可以促进T淋巴细胞的激活，从而重建正常的抗肿瘤免疫，以达到治疗肿瘤的目的。目前研究较多的免疫检查点有程序性死亡受体1（programmeddeath‐1，PD‐1）和程序性死亡受体‐配体1（programmeddeath‐ligand1，PD‐L1）、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxicT‐lymphocyteassociatedprotein4，CTLA‐4）。ICIs通过解除免疫抑制、活化T细胞功能，增强免疫，提高对肿瘤细胞的杀伤作用；同时，活化的T细胞攻击正常组织、自身抗体增加、细胞因子增加等诱发自身免疫炎症，产生一系列免疫治疗相关不良反应（irAEs）。

ICIs相关不良反应涉及全身各个脏器系统，主要有免疫治疗相关皮肤毒性、胃肠道毒性、肝脏毒性、内分泌疾病、肺炎、骨骼肌肉毒性以及罕见的免疫治疗相关毒性（神经系统毒性、心脏毒性、眼毒性、肾毒性）。如果出现较高等级的不良反应会导致药物减量甚至永久停药，因此，需要医护人员共同合作，才能保证患者的顺利治疗。

皮肤毒性

皮肤毒性是最常见的irAEs。据报道，PD‐1/程序性细胞死亡蛋白配体‐1（PD‐L1）抑制剂诱发皮肤毒性的发生率为30%~40%，CTLA‐4抑制剂发生率可达50%。皮肤毒性表现形式多样，包括瘙痒、斑丘疹或丘疹性皮疹、超敏反应、皮肌炎、坏疽性脓皮病、急性全身性皮炎性脓疱病、痤疮样皮疹等。

护理：=1\*Arabic1、采用温和的皮肤护理，禁用肥皂水、酒精、香水或薄荷醇等刺激皮肤，避免使用肥皂；每日使用润肤剂；在头发发根涂抹保湿剂或润肤剂，以减少毛囊炎的发生；2、出现皮疹、皮肤瘙痒时，切忌用手抓挠，避免将皮肤抓破，出现感染现象；穿舒适的纯棉衣物，减少对皮肤的刺激；保持皮肤的清洁，清洗使用温水，避免刺激；饮食清淡，避免辛辣、刺激性食物；教会患者观察皮肤出现的异常现象，及时告知医务人员。3、每日进行防晒，避免阳光直射；4、评估患者和家属对预防措施的掌握程度，帮助患者排除不能坚持的障碍。

二、胃肠道毒性

腹泻是ICIs治疗的常见并发症，接受CTLA‐4抗体治疗的肿瘤患者腹泻发病率较高，为27%~54%，结肠炎发病率为8%~22%。

护理：1、为患者建立一个专属的胃肠基线，评估患者每日的大便次数是否和之前一致，根据患者的胃肠基线来评估患者腹泻症状的严重程度和发展变化。2、评估患者的排便次数和形状；监测体温；评估患者有无腹痛；有无恶心、呕吐；3、对症状进行不良反应分级。4、如果怀疑有结肠炎，应及早进行实验室检查。5、指导患者少量多餐，以清淡、易消化的优质蛋白食物为主，适当喝些果汁、淡盐水等补充水和电解质，避免进食多纤维、油腻、辛辣、刺激性食物。告知患者每次便后用温水轻柔地清洗肛周，必要时可用氧化锌软膏涂抹肛周皮肤预防感染。6、指导患者卧床休息，减少体力消耗和胃肠蠕动。注意腹部的保暖，避免受凉，加重腹泻。

三、肝脏毒性

PD-1抑制剂可能会引发肝组织炎症，一般发生于用药后的1-4个月，发生的中位时间是1.3个月，主要表现为肝功能指标的升高，发生率低于皮肤和胃肠道不良反应。

护理：1、在应用PD-1抑制剂治疗前查看谷氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）；2、早期对患者的症状进行识别和评估：观察患者的精神状态、全身皮肤黏膜有无黄染、有无恶心呕吐、腹胀、食欲减退、粪便、尿液颜色；有无右上腹痛。3、指导患者卧床休息，少量多餐，进食富含营养的清淡饮食，少油腻。4、遵医嘱可使用保肝药物护肝治疗，必要时停止免疫治疗。

四、内分泌疾病

ICIs相关的内分泌疾病包括甲减、甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）、甲状腺炎、原发性甲状腺功能不全、垂体炎和胰岛素依赖型糖尿病。与其他irAEs不同，内分泌毒性几乎是永久性的，需要终身激素替代治疗，因此建议肿瘤科医师与内分泌专科医师共同管理。

垂体炎护理：垂体炎是最常见的ICIs相关不良反应，通常发生于使用ICIs后的第8~10周，最早可在第4周，最晚则发生于治疗后第19个月。典型症状包括头痛、恶心、全身乏力、视力改变以及低血压等，其他少见的临床表现还有精神错乱、记忆力减退、厌食、低钠血症、性功能下降、闭经以及尿崩症等。护理上应注意：1、观察患者有无疲乏、头晕、头痛、恶心、呕吐等。2、垂