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第七讲血液透析心衰诊疗的新进展

福建省立医院肾内科刘卫华

心血管并发症（CVD）是终末期肾脏病（ESRD）血液透析患者的主要并发症。血液透析患者的心血管并发症可以分为两类：一类是心脏血管病变，常见如动脉粥样硬化；二是心肌病变，导致心脏本身结构和功能的改变，如心室肥厚和心脏扩张，而心力衰竭是这些过程的共同结果。由此可见，控制心衰是提高血液透析质量和延长血液透析时间的重中之重，本文从血液透析患者心衰的危险因素、症状及防治方面的新进展做一简述。

心力衰竭（heartfailure，HF）是维持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）患者常见的并发症之一。文献报道，新发的血液透析患者中有超过三分之一存在心衰，接受慢性维持性血液透析治疗的ESRD患者中有超过一半死于包括心衰在内的心血管疾病REF_Ref6921\n\h[1]。血液透析合并HF后将增加患者再住院率以及病死率，故应高度重视并早期诊治HF的发生。

血液透析心衰的危险因素：

1.1传统的危险因素

1.1.1高血压MHD患者调节血压的能力丧失、RAAS激活、交感神经系统兴奋多重因素使其血压长期处于升高状态，可导致左心室压力负荷增加及容量超负荷，进一步诱发心室重构，共同导致心力衰竭的发生。

1.1.2糖尿病糖尿病的大血管并发症、微血管并发症以及糖尿病心肌损害促进了MHD患者心脏并发症的发生。

1.1.3血脂异常MHD患者常伴高脂血症，常表现为血清胆固醇和LDL的升高，且MHD患者的LDL易被氧化为ox-LDL，从而携带更多的胆固醇沉积与动脉壁上，加重动脉硬化，当发生在冠状动脉时，造成缺血性心脏病的发生。

1.2透析相关危险因素

透析间期的高容量负荷、血管通路血流量、透析不充分、动静脉内瘘术、透析低血压、肾性贫血REF_Ref7555\n\h[2]、血管钙化、高同型半胱氨酸血症、微炎症激活氧化应激、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进和高凝状态等。

血液透析心衰的分类

MHD患者心力衰竭分为两类：HFpEF在HD患者中普遍存在，而HFrEF仅影响少数患者REF_Ref7780\n\h[3]。

2.1射血分数保留的心力衰竭(HFpEF):临床诊断HFpEFREF_Ref7907\n\h[4]采用2013年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology)标准:心衰的体征和/或症状，经胸超声心动图左室射血分数正常或轻度降低，舒张功能不全的证据(异常左室舒张、充盈或舒张僵硬)。美国超声心动图学会(AmericanSocietyofEchocardiography)的标准对舒张功能障碍进一步进行了分类:正常、I级(异常舒张)、II级(假性正常充盈模式)和III级(限制性充盈模式)，IV级为不可逆限制性模式。

2.2射血分数下降的心力衰竭(HFrEF)：与HFpEF相比，射血分数40%的心衰患者。

血液透析心衰的临床症状

与普通患者相比，血液透析患者心衰的临床表现多不典型，且预后较差，应引起临床医师的高度重视，争取早期诊断和治疗。发生左心衰时，表现为夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、气促、胸闷、端坐呼吸等，体格检查可见双肺湿啰音、舒张期奔马律等。右心衰时表现为体循环淤血症状，如双下肢浮肿，颈静脉充盈、怒张。另外，患者在血液透析过程中若出现频发低血压，提示心室舒张功能不全。

诊断标准

4.1超声心电图是评价透析患者心脏功能最常用无创性方法。急性透析质量倡议(ADQI)第十一工作组会议REF_Ref7973\n\h[5]建议终末期肾病患者心力衰竭功能分类如下表：

下述至少有一项异常可诊断，超声心动图在透析患者心衰阳性预测值超过95%。

a.左心室肥厚(左室质量指数女性110g/m2，男性130g/m2;或者女性47g/m2.7，男性50g/m2.7，其中m=身高单位米)。后一种测量是低压质量计算由面积长度法和高度索引法。

b.左室容积指数增加，舒张期86mL/m2或收缩期37mL/m2

c.左房增大(左房容积指数34mL/m2或更大)。

d.舒张功能障碍(2级或以上)。

e.中度至重度二尖瓣或主动脉瓣疾病(狭窄或反流)。

f.右室收缩功能障碍(如TAPSE小于17mm)。

g.左室射血≤45%。

h.左室壁局部运动异常(占10%心肌)。

4.2生化标志物：BNP和NT-proBNP对临床心衰诊断具有重要提示意义，尽管ESRD对循环脑尿钠肽系统有一定影响，但其水平的动态变化仍是透析心衰严重程度的重要监测指标。

4.2.1BNP和NT-pr