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必威体育精装版：过度水化综合征病理生理及预防措施主要内容

膨宫介质大量、快速吸收入血管导致的过度水化综合征,又称为IAsSH

(IntravascularAbsorptionSyndromeofSurgicalHysteroscopy)或Tur(p)综合征，是宫腔镜手术的严重并发症。

任何使用〃液体介质〃的手术均可发生过度水化综合征。因此，除泌尿科及妇科领域，在关节镜手术(ChaiC,1996)、直肠肿瘤介入术、肾结石的治疗及经皮肾脏超声(Dimberg1993),甚至心脏消融术(DiBiaseI.2013)均可发生过度水化综合征。

多少液体量进入体内可导致过度水化综合征发生很难确定，因为它的发生不仅仅由吸收入体内的液体量所决定，还有诸多因素，包括液体的种类、手术过程、患者的一般情况、年龄及一些尚未探知的因素。

宫腔镜手术可通过两种方式实施-单级和双级，即：两种膨宫介质-

非电解质和电解质。目前公认第1例Turp发生的膨宫液吸收量为IOOOmIl

第2例为2000mlo(2013AAGLzJMinimInvasiveGynecol)

宫腔镜手术Turp综合征的发生率为5%,包括症状轻微及亚临床表现的患者。(ShVeikyD,2007)

病理生理

为明确Turp综合征在血管内的产生机制，首先要明确静脉窦的概念。静脉窦是十分特殊的血管，因为它的血管壁没有肌层，只有一层内皮细胞。在身体的其他器官，如前列腺等都存在这种血管。静脉窦的血管内压仅为10-15mmHg,存在于子宫内膜下5mm的子宫肌层内。手术过程中,液体高流速(200ml∕min)即可进入血管内(HahnRGz1993)o

子宫腔是闭合状态，因此，宫腔镜检查和手术中膨宫压力可人为调控。一般认为30mmHg的压力可以膨开子宫壁，但是,为了获得清晰的手术视野,需要升至50-80mmHgo

因此，当血管窦开放且膨宫压力过高时就会产生灌流液的吸收。一些手术，如宫腔镜下子宫肌瘤电切术和子宫内膜电切术，不可避免地会达到子宫肌层、切到静脉窦进而发生灌流液的回吸收。当吸收入机体内的液体

量过多时，就会产生一系列的临床症状（Turp综合征），使用非电解质液体的单级电切手术时可发生液体超负荷及低钠血症；使用电解质液体的双级电切手术仅发生液体超负荷。

液体超负荷，即血浆渗透压的下降，可由电解质或非电解质液体吸收过多产生。液体超负荷打破了细胞外液（占体重的20%）和细胞内液（占体重的40%）间的平衡。细胞外液的增加可导致ADH释放减少（液体回吸收增加的第一个症状即为多尿），血压和中心静脉压的升高及肾素-血管紧张素系统的抑制。因此，低醛固酮血症及动脉利钠激素的激活使得水分排出及钠尿产生。

根据渗透压原理（细胞内外成分维持平衡），水分从细胞外成分进入细胞内，进而产生水肿（肺部，大脑及皮下）。

血液容积的增加最终可能导致心源性休克（右心衰竭或左心衰竭），进而影响心输出量。

低钠血症（血液稀释）是宫腔镜手术中的严重并发症，每个医师都应掌握如何处理低钠血症。血钠浓度降低的程度与症状的出现及进展程度密切相关。

低钠血症的诊断标准是血清钠小于135mEq∕L,大于该值时，病人不会出现明显症状。当血清钠在130~135mEq∕L时，主要表现为胃肠道不适（恶心，呕吐）；小于13OmEq/L时,出现肌肉反应（震颤）和神经系统症状（意识模糊，定向障碍，易激惹，昏睡）；小于125mEq∕L,即会出现心律失常和昏迷。一般认为血清钠小于135mEq∕L时需要临床干预。

血清钠每降低7~10mmol∕L相当于非电解质溶液吸收入体内1000mlz当吸收入体内液体量达到3~4L时可产生严重的低钠血症（血钠浓度125mEq∕L左右）。因此，非电解质溶液过量吸收产生过度水化综合征，需时刻警惕低钠血症和高血容量所带来的严重后果。

预防措施

虽然宫腔镜手术中液体通过静脉窦吸收入血不可避免，但仍需谨记预防Turp综合征发生的措施。包括：膨宫压，手术时间，膨宫液的选择及液体吸收量，和手术器械直径。理论上讲，膨宫压越低吸收入静脉窦的液体量越少。

因此膨宫压设置为最低有效值或者设定低于患者的平均动脉出MAP）

70-110mmHg（MAP=舒张压+1/3脉压）尤为重要。然而，并没有绝对

的措施可预防Turp综合征的发生，手术时间也没有严格界限，低于多少值即可保证Turp综合征绝对不发生。实际上,基于个人经验和文献检索，Turp综合征的发生最短出现在手术操作几分钟之内，最长出现在手术后的24小时(通过腹膜回吸收)(McSwiney,1995)o

因为液体超负荷和低钠血症是疾病进展的促发