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附件3：核备(备案)意见表格式
根据2017年12月22日《水利部关于废止和修改部分规章
的决定》(水利部令第49号)的修改意见，以及《四川省水利工程建设项目质量监督核备工作意见》(川水质监〔2018〕8号)，结合当前对受监项目相关核备事项的具体实际，将《水利工程质量监督规程》(DB51/T2201-2016)的相关核备(备案)意见表格进行适当的调整（详见表3-1~表3-10）。调整事项包括：
1、重要隐蔽及关键部位单元工程质量等级核备
2、分部工程验收质量结论核备
3、单位工程外观质量评定结论核备
4、单位工程验收质量结论核备
5、工程项目质量验收结论核备
6、蓄水安全鉴定专家组组成情况核备
7、单元工程划分结果备案
8、工程质量缺陷备案
9、施工质量检测计划备案
10、其他未在本文中提及的核备或备案事项，参照本文制定相应的核备或备案意见表。
为便于核备或备案工作的顺利进行，以上表格可根据具体情况进行适当调整。
表3-1 重要隐蔽单元工程质量等级结论核备意见表
编号：ZJ.GANXDF-重要隐蔽核备-DJ~001
工程项目名称
广安市广安区浓溪镇西溪河防洪治理工程
单位工程名称
广安市广安区浓溪镇西溪河防洪治理工程
分部工程名称
堤基开挖及处理
单元工程类别
土石方工程
报备事项类别
重要隐蔽单元工程质量等级结论
项目法人关于报备资料
的意见
认定意见：
经联合小组验收，该分部工程所属的5个重要隐蔽单元工程实体质量合格，验收评定相关资料已整理完备，同意报质量监督机构核备。重要隐蔽单元工程清单详见附表。
项目法人： （盖章）
技术负责人： （签名）
日 期： 年 月 日
项目法人报送日期
年 月 日
质量监督机构意见
（质量监督机构盖章）
年 月 日
注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈至项目法人一份。
2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目
法人认定意见可由现场管理机构质量负责人(质检部门负责人)签名，盖公章。
附表：
广安市广安区浓溪镇西溪河防洪治理工程
广安市广安区浓溪镇西溪河防洪治理单位工程堤基开挖及处理 分部工程的重要隐蔽单元工程清单
序
号
单元工程名称
验收质量结论
联合小组
签证日期
质量监督机构
核备结论
1
k0+000-k0+032段堤基开挖及处理
合格
2017.12.14
合格
2
k0+096-k0+128段堤基开挖及处理
合格
2017.11.24
合格
3
k0+645-k0+677段堤基开挖及处理
合格
2017.11.26
合格
4
k0+899-k0+931段堤基开挖及处理
合格
2018.01.19
合格
5
k1+379-k1+411段堤基开挖及处理
合格
2017.12.9
合格
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
备注：一张核备表核备单元工程数原则上不超过20个且应为同一类单元工程，同时，必须与核备表双面打印。
表3-2 关键部位单元工程质量等级结论核备意见表
编号：ZJ.GANXDF关键部位核备-DJ~001
工程项目名称
广安市广安区浓溪镇西溪河防洪治理工程
单位工程名称
广安市广安区浓溪镇西溪河防洪治理工程
分部工程名称
堤基开挖及处理
单元工程类别
土石方工程
报备事项类别
关键部位单元工程质量等级结论
项目法人关于报备资料
的意见
认定意见：
经联合小组验收，该分部工程所属的5个关键部位单元工程实体质量合格，验收评定相关资料已整理完备，同意报质量监督机构核备。关键部位单元工程清单详见附表。
项目法人： （盖章）
技术负责人： （签名）
日 期： 年 月 日
项目法人报送日期
年 月 日
质量监督机构意见
（质量监督机构盖章）
年 月 日
注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈至项目法人一份。
2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法
人认定意见可由现场管理机构质量负责人(质检部门负责人)签名，盖公章。
附表：
广安市广安区浓溪镇西溪河防洪治理工程
广安市广安区浓溪镇西溪河防洪治理单位工程堤基开挖及处理 分部工程的重要隐蔽单元工程清单
序
号
单元工程名称
验收质量结论
联合小组
签证日期
质量监督机构
核备结论
1
K0+064-K0+096段堤基开挖及处理
合格
2017.11.22
合格
2
K0+224-K0+256段堤基开挖及处理
合格
2017.11.28
合格
3
K0+803-K0+835段堤基开挖及处理
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