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团体理赔相关知识

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团体保险的概念

团体保险就是以企业、事业单位或其他

社会团体等非以购买保险为目的而组成的团

体作为投保人（投保单位），以其雇员或成

员作为被保险人,雇员或成员的家属作为连带

被保险人，并为其提供人身保障利益，在其

因人身伤亡、疾病、年老或丧失劳动能力时

给予一定经济补偿的保险

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团险与个险的主要区别

团体寿险个人寿险

投保人团体；有最低参保人数要求个人；符合条件的任

及参保比例；被保险人个人何自然人；保障选择

选择保障自由度低完全由被保人决定

被保险人可更名处理不可变

费率规模大，风险分散，费率较单个风险程度高，费

优惠；大企业采用经验费率，率高；费率固定

更利于投保团体

保费组成雇主独自承担；投保人独自承担

雇主+员工

是否需要体一般不需要一般需要

检

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团体保险的业务形态

1、单位统一投保的团体保险计划，如通用电

气统一投保的团体员工福利保障计划

2、撕单、卡单业务，如至尊卡/平安卡等

3、政府劳务保障计划，如上海外劳力保障计

划

4、学平险保险计划

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团体保险的销售渠道

1、直销，团险业务同仁渠道

2、交叉销售，个险业务同仁渠道

3、中介销售，中介经纪公司渠道

4、代理销售，代理公司渠道

5、其他，如网上销售

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团险理赔的特性(一）

团险业务的保费规模大，社会影响也广泛。因此

理赔时最容易利用团体的社会影响或业务规模来

要求通融协议赔付

由于团体业务的投保对象是团体，重在对团体的

选择，因此与个人投保相比，其个人的逆选择因

素较少

团险业务，特别是一些兼业代理业务，由于投保

手续简便，容易在管理上出现漏洞，从而容易引

发纠纷，甚至诱发道德危险

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团险理赔的特性(二）

团险业务承保采取的是经验费率，故理赔数

据的统计对经验数据的确定十分重要

受益人的认定及保险金的给付方式等导致的

纠纷比较多

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团险理赔与个险理赔的区别

1、团险理赔更多关注整个团体的理赔状

况，而不仅仅是一个人的理赔状况

2、赔付根据保险计划约定以及相关法律

规定，并不完全按照条款约定

3、团险理赔受市场状况影响较大，俱一

定灵活性

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团险理赔人员的素质要求

较强的协调能力：根据具体情况，适度

把握尺度，以适应市场的灵活性和多变

性，促进业务发展

很强的风险管控能力：及时反馈经营管

理中存在的漏洞及有关理赔的数据统计，

保证团险业务的品质

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团险案件的审核要点

1、合同是否依法成立

2、合同是否依然有效

3、确认被保险人的保障状况

4、本次理赔申请是否属于保险责任范围

5、申请人资格（受益对象及份额）

6、确定理赔申请资料的真实性、有效性、合法性及充

分性

7、对属于保险责任部分进行理算，并做出给付决定

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提调标准

1、身故保险金金额在5万元以上、残疾给付3万元、医疗费用型1

万元、；

2、意外身故，且预计赔付金额在1万元以上的；

3、需核实事实内容和健康告知内容的

4、首次投保1年内因慢性疾病第1次申请理赔的

5、难以用客观指标、仪器确定残疾（盲、聋、失语等）的；

6、理赔申请资料可疑、可能影响理赔决定的

7、存在保险欺诈、保险犯罪或其他保险责任免除可能的

事实清楚、证据齐全及保险责任明确的案件无