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家庭医生签约服务项目知晓率和满意度调查问卷

老年人健康管理项目

问卷编码：__________

您好！这里是**镇中心卫生院正在对卫生服务机构进行开展居民卫生服务方面进行调查，耽误您几分钟时间，问您几个问题，感谢您的配合与支持！

一.居民健康档案开放查询知晓率

1.您查询过自己的健康档案吗？查询过（50分）没查询（0分）

2.您知道如何查询自己的健康档案吗？知道（50分）不知道（0分）

总分100分实际得分：????????分

二．健康知识知晓率

1.您知道穿什么鞋子能防止跌倒吗？

防滑(30分）大小合适（0分）穿着舒适（0分）不知道?（0分）???????

2.老年人跌倒后应如何自救？

跌倒后立即起身求助（10分）、不立即起身，先评估有无头晕或受伤（10分）、可以起身，但应避免牵拉扭曲动作（10分）、发现无法起身后立即拨打120（10分）

1.您知道怎样预防骨质疏松吗？晒太阳(10分）??喝牛奶(10分）?适量运动(10分）?

2.不知道(0分）??????????????????????????

总分100分?实际得分：??????分

三.国家基本公共卫生服务项目知晓率

1.您知道老年人的运动以达到什么强度为宜？

低强度（0分）中等强度（30分）高强度（0分）?不知道（0分）

2.您知道老年人的适宜体重是多少？越瘦越好（0分）?和成人一样（0分）比成年人稍微高一些（30分）越胖越好（0分）不知道（0分）

3.A9.您知道老年人每周运动时间多少为宜？

60分钟以上（0分）120分钟以上（40分）150分钟以上（0分）200分钟以上（0分）不知道（0分）?

总分100分?实际得分：??????分

四．综合满意度

总体而言，您对卫生室提供的服务整体满意程度，请您评分，

（1）非常满意100分（2）满意80分（3）一般60分（4）不满意0分。

如果不满意，请回答不满意的原因：

总分100分?实际得分：????分

0-6岁儿童健康管理项目

一.居民健康档案开放查询知晓率

1.您查询过自己的健康档案吗？查询过（50分）没查询（0分）

2.您知道如何查询自己的健康档案吗？知道（50分）不知道（0分）

总分100分实际得分：???????分

二．健康知识知晓率

1.您知道儿童出生后应当按照免疫程序接种疫苗吗？知道（30分）不知道（0分）

2.您知道母乳喂养优于奶粉喂养吗？????????????????知道（30分）不知道（0分）

3.知道通过多晒太阳可以预防儿童佝偻病吗？知道（40分）不知道（0分）

总分100分实际得分：??????分

三.国家基本公共卫生服务项目知晓率

1.您知道孩子在0-6岁儿童可以到附近社区服务中心/卫院进行免费的预防接种和身高、体重、视力的检查？?

知道（50分）不知道（0分）

2.您家里是否有6岁以下的孩子接受过预防接种和身高、体重、视力等检查？

是（50分）否（0分）

总分100分

实际得分：

分

四.综合满意度

总体而言，您对基层医疗卫生机构提供的服务整体满意程度，请您评分，

（1）非常满意100分（2）满意80分（3）一般50分（4）不满意0分。

如果不满意，请回答不满意的原因：

总分100分实际得分：??分

儿童中医药健康管理服务知晓率（此数据用于校正0～36个月儿童中医药健康管理服务率）

社区卫生服务中心或卫生院的工作人员是否给您教授过或提供过儿童中医药健康指导方面的知识（如：儿童中医饮食调养、起居活动指导等）??

（1）是（2）否

居民健康档案管理项目

一.居民健康档案开放查询知晓率

1.您查询过自己的健康档案吗？查询过（50分）没查询（0分）

2.您知道如何查询自己的健康档案吗？知道（50分）不知道（0分）

总分100分实际得分：???????分

二.健康知识知晓率

1.您知道饮食要少吃盐、少吃油吗？

?知道（30分）不知道（0分）

2.您知道吸烟和被动吸烟会导致癌症、心血管疾病、呼吸系统疾病等多种疾病吗？?

知道（30分）不知道（0分）

3.您知道超重和肥胖对身体有影响吗？?

知道（40分）不知道（0分）

总分100分实际得分：???????分

三.家庭医生签约服务知晓率

1.您或您的家人签约家庭医生了吗？知道（20分）不知道（0分）

2.您记得家庭医生的姓名，有其联系方式吗？有（30分）???否（0分）

3.您记得签约服务包的内容吗？知道（20分）不知道（0分）

4.请问家庭医生根据服务包给您提供过相应的服务吗？有（30分）否（0分）

总分100分实际得分：???????分

四.综合满意度

总体而言，您