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施维雅奖励申报表

编号__________

第十六届中国药理学会--Servier

青年药理学工作者奖

推荐表

(2012年)

被推荐人姓名____________________

被推荐人工作单位____________________

中国药理学会

一、简表

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姓名性别出生日期年月

民族籍贯是否药理学会会员

学历学位职称

工作单位

通讯地址邮编

研究领域手机

单位电话住宅电话

邮箱传真

（从大学开始）

个

人

简

历

∧

中

英

文

∨

附：身份证和药理学会会员证复印件

二、科研情况

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1.主要科研成就（限500字）

2.发表论文情况（10篇以内代表性论文或论著）

*

作者（全部作者按发表顺序，通讯作者以标出）、论文题目、刊物名称、年、卷

(期)、页码。

3.承担基金项目及完成情况

项目名称；项目来源；执行时间；承担任务（或排名）。

4.获奖情况（附证书复印件）

获奖年份，奖励级别，颁奖机构，排名顺序。

三、参评论文

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（提交中英文详细摘要和英文论文，发表1年内复印件或未发表的均可，用A4纸

打印一式两份）

（可加附页）

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中国药理学会Servier青年药理学工作者奖专家推荐意见表

（2位推荐专家各一份，推荐专家必须是中国药理学会会员）

被推荐人姓名研究方向

被推荐人

工作单位

被推荐人

论文题目

专家评审意见