使用医保外付费项目知情同意书.pdf

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XX医院

使用医保外付费项目知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：

医方告知根据有关规定，下列药品/材料/诊疗项目/服务设施等不属于或者部分不属于公

费医疗、大病统筹、社会基本医疗保险等报销范围，需由患者个人承担。患者可以自主选

择是否使用。

患方明确意见有关保外药品/材料等需要患者个人医务

承担费用的情况，医务人员已向我详细告知，我已充人员签名日期

医保外自费药品/分理解。签名

材料/诊疗项目/服患方意见（手写“我同意”或“我不同意”）并签名

务设施等名称

我不同意使用，并自愿承

我同意使用，并个人自

担由此所发生的一切后

愿承担相应的费用。

果。

该用户很懒，什么也没介绍

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