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超速处罚复议申请书
申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄
_____________职业________________
住址：_____________(法人或者其他组织名称________________住所
________________法定代表人或者主要负责人姓名________________职务
________________)
法定(委托)代理人：_________________姓名_____________单位
_________________住址_____________
联系电话：_____________
被申请人：_________________名称________________地址_____________
申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。
行政复议请求：_____________
事实和理由：________________
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此致
(行政复议机关全称)
申请人：_________________(签名或盖章)
________年_______月_____日
第2页，共2页
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