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名中医四逆散临床应用经验

四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，四逆，其人

或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。

主治少阴病之四逆证，是疏肝解郁、调和肝脾的祖方。后世疏肝诸方，

如《景岳全书》之柴胡疏肝散、《和剂局方》逍遥散等皆是从本方发

展而来。唐宗海《血证论》认为四逆散乃“疏平肝气、和降胃气之通

剂，借用处尤多”。

内蒙古医科大学米子良教授是内蒙古自治区首批老中医专家学术

经验继承工作指导老师，一直从事中医教学、临床、科研工作。米老

临床应用四逆散经验包括：①紧扣仲景原文，抓主症“手足发凉”，

证属阳气郁滞即可加减或合方应用；②本方属少阳柴胡类方，脉弦病

机属肝胃气滞证；③四逆散具有宣畅三焦气机、通利三焦水道之功，

用于肝胆、脾胃、妇科杂病等证属三焦气机与水液代谢障碍同时为病

者，手足厥冷、小便不利为其关键证候。兹结合案例对米老应用四逆

散临证经验作一介绍，以期指导临床治疗。

1慢性胆囊炎

慢性胆囊炎属中医学“胁痛”范畴，为内蒙古地区高发疾病。米

老常用柴胡类方——小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散治疗本病。小柴胡

汤善治两胁苦满，能疏利肝胆之郁，疏肝和胃，侧重三焦气机障碍兼

胃虚，虚实夹杂证较好；大柴胡汤善治少阳阳明两经俱病，实热内结，

具有疏利肝胆、泄热降逆之效，尤以实热体质者佳；四逆散则既调气

又可利水，以胁痛伴小便不利者效更佳。

案例1：患者，女，55岁，2011年3月14日初诊。有慢性胆囊

炎病史10余年。近几个月出现纳差，胸胁疼痛加重，伴眠差、多梦，

背部不适，甚则疼痛。刻诊：胸胁胀痛，恶心，纳呆，口干不欲饮，

自觉手足肿胀，四肢关节疼痛，大便偏干，小便不利，头晕烦躁，失

眠多梦，舌淡红，苔微腻，脉弦细。中医诊断：胁痛，证属肝

胃气滞、三焦失枢。治以疏肝和胃、利胆止痛。方用柴胡10g，

白芍15g，枳实12g，炙甘草6g，郁金12g，虎杖15g，山萸肉

15g，首乌藤30g，黄芩12g，焦三仙各15g，酒大黄8g。每日1

剂，水煎服。服上方7剂后，患者诸症减轻，守方加决明子15g，继

服10剂善后。

按：本案患者乃胆火内郁，肝胃气滞，故胸胁疼痛、纳差、恶心；

胆火内扰心神，则头晕失眠多梦；三焦失枢，膀胱气化失司，故小便

不利、口干不欲饮；手足肿胀、脉弦等皆为少阳失枢，阳气郁恶所致。

诸症病机恰合四逆散证，故以四逆散加郁金、虎杖、黄芩疏利肝胆，

以治胁痛；山萸肉、首乌藤柔肝养心血以治失眠；焦三仙、酒大黄消

食通腑治脾胃。全方调理肝胃，使三焦气机调达，故诸邪皆去。

2胆汁反流性胃炎

胆汁反流性胃炎属中医学“胃脘痛”“呕吐”范畴，乃脾胃升降

失调、水饮停滞胃脘，兼有肝气郁结，疏泄失职，胆汁不能顺利下降

而逆流入胃。米老认为，本病其邪在胆，逆在胃，肝脾失调，致升降

失常，治疗关键应以疏肝健脾、和胃降逆为主，随证加减。临床常用

四逆散为主方疏肝健脾、利湿降浊。

案例2：患者，女，30岁，2011年1月10日初诊。自诉近来胃

脘胀痛加重四五日，伴右胁疼痛，烧心，打嗝，手足发凉，小便不利，

舌偏红，苔微腻，脉弦细。中医诊断：胃脘痛，证属肝胃不和、疏泄

失职。治以疏肝利胆、降逆止痛。方用柴胡10g，白芍15g，枳实12

g，炙甘草6g，虎杖12g，焦三仙各15g，法半夏8g，延胡索12

g，乌贼骨15g，桂枝6g，白术12g，丹参10g，木香6g。每日

1剂，水煎服。服药7剂后，患者诸症减轻，胃不痛，偶有腰背痛。守

方继服20剂调理而愈。

按：胆汁反流性胃炎主要为幽门括约肌功能失常，胃蠕动功能下

降，或胃、胆切除术后，导致胆汁反流入胃，破坏胃、食管黏膜屏障，

使胃、食管黏膜呈现充血、水肿、糜烂，甚则出血而引起慢性炎症。

《灵枢·四时气》曰：“善呕，呕有苦，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口

苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”指出胆胃相悖，升降失常，是其主

要病机。脾胃升降有赖于肝胆的疏泄。本案患者证属肝胃不和、疏泄

失职，故用四逆散和畅气机、疏肝健脾，法半夏、乌贼骨和胃降逆，

乌贼骨味咸涩、性微温，咸能润下，润下即可降逆除痞，叶天士《本

草经解》有“乌贼骨气微温，禀天春和之木气，入足厥阴肝经”之说，

故米老认为乌贼骨为降逆