上饶市既有住宅加装电梯手册表格(1)(1)(1).pdf

玉山县既有住宅加装电梯意向申请表

申请位置小区幢单元总层数

该楼总本单元是否有

单元数架空层

总户数

业主代表房号联系电话

房屋结构建成时间

申请房屋业主

同意加装电梯不同意加装电

同意比例（百分

户数梯户数

比）

既有住宅加装电梯需进行地质勘察、房屋安全认证等相关检测，无论检

测结果如何，检测所产生的费用由业主自行承担。

业主签名：

一楼业主：二楼业主：

三楼业主：四楼业主：

业主承诺

五楼业主：六楼业主：

七楼业主：八楼业主：

日期：年月日

表2

玉山县既有住宅加装电梯业主意见征询表

小区___幢___单元业主:

源于本单元(或本幢或本小区)业主关于加装住宅电梯的意愿，现根

据《玉山县既有住宅加装电梯暂行办法》，经业主讨论，拟申请加装

住宅电梯。为确保加装电梯工作顺利进行，并在加装电梯期间得到您

的支持配合，现特将业主意见征询表送达给您，请您仔细阅读并认真

填写。

业主

地址幢单元室

（产权人）

是否同意加装是否

放弃填写证人

注：1.填表人在是否同意加装一栏只能用(√)选择一项，放弃填写的一

律视作同意。

2.对放弃填写的业主，需由非本户两名业主见证人见证。

3.业主本人不方便填写的，可由业主委托其他人代填本征询表，

但需附业主委托书和业主身份证复印件。

业主签名(加盖手印)：

社区(盖章)：

年月日

表3

小区幢单元申请人名单

姓名身份证号房号联系电话签名（加盖手印）

注：申请人需提交身份证复印件及房权证等相关证明

表4

玉山县既有住宅加装电梯业主意见汇总表

序专有部分面

房号业主同意不同意备注

号积（㎡）

1

2

3

4