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慢病工作管理制度样本

一、制度概述

慢性病是指需要长期治疗和管理的疾病，对患者的生活产生了严

重的影响。为了有效管理慢性病患者，提高患者的生活质量，制定本

工作管理制度，明确工作流程和责任分工，保证慢病工作的顺利进

行。

二、慢病工作管理流程

1.慢病患者登记

（1）慢病患者通过医疗机构注册或门诊挂号登记。

（2）医疗机构将患者的基本信息录入慢病登记系统，并办理慢病

登记证。

2.慢病管理服务

（1）慢病管理团队根据患者的情况，制定个性化的健康管理计

划。

（2）管理团队对患者进行定期随访，包括电话随访、复诊随访

等。

（3）根据患者的病情变化，及时调整管理计划。

3.医疗服务协同

（1）医疗机构和社区卫生服务中心建立慢病管理联动机制。

（2）医疗机构向社区提供慢病患者的档案信息和健康管理计划。

（3）社区卫生服务中心定期汇报患者的健康状况和管理效果。

4.报告与分析

（1）医疗机构定期对慢病管理工作进行报告。

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（2）报告内容包括患者人数、健康管理计划执行情况、随访效果

等。

（3）医疗机构将报告结果进行分析和总结，以便不断改进管理工

作。

5.宣传教育与促进

（1）医疗机构定期开展慢病知识宣传活动，提高公众对慢病的认

识和预防意识。

（2）针对患者的特点，定期开展慢病健康教育活动，提高患者的

自我管理能力。

三、慢病管理责任分工

1.医疗机构责任分工

（1）成立慢病管理办公室，负责制定慢病管理工作计划和安排。

（2）设置专门的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师等。

（3）组织慢病培训和讲座，提高医务人员的慢病管理水平。

（4）定期与社区、医疗机构交流，加强慢病管理协同。

2.社区卫生服务中心责任分工

（1）建立慢病管理档案，负责患者的健康管理计划执行。

（2）定期对患者进行健康评估和随访，并记录相关信息。

（3）根据患者的病情变化，调整管理计划或及时转诊。

3.慢病管理团队责任分工

（1）医生负责制定个性化的健康管理计划和药物治疗方案。

（2）护士负责随访和健康教育工作。

（3）营养师负责制定膳食建议和健康饮食指导。

（4）其他相关人员负责协助管理工作。

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四、保证措施

1.信息化建设

（1）建立慢病管理信息系统，实现患者信息的电子化管理。

（2）医疗机构与社区卫生服务中心之间实现信息共享。

2.健康管理培训

（1）医疗机构定期开展慢病管理培训课程，提高管理团队的专业

水平。

（2）社区卫生服务中心加强慢病管理知识培训。

3.定期评估与改进

（1）医疗机构定期对慢病管理工作进行评估，发现问题及时改

进。

（2）针对管理工作的不足，制定改进措施，提高管理质量。

五、附则

1.本制度自发布之日起生效，可根据实际情况进行调整。

2.各相关岗位人员应熟悉本制度，并按照规定执行。

3.本制度如有补充或修改，须经主管部门批准并在医疗机构进行

公示。

以上为慢病工作管理制度模板范本，旨在规范慢病工作流程和责

任分工，提高慢病管理的效果和质量。各相关单位和岗位人员应严格

按照制度要求执行，确保慢病患者得到及时有效的管理和服务。

慢病工作管理制度样本（2）

慢性疾病是指进展缓慢且不可逆转的疾病，如糖尿病、高血压、

冠心病等。这些疾病通常需要长期治疗和管理，以控制病情并减轻病

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患的痛苦。慢病工作管理制度是指为患有慢性疾病的员工提供必要的

支持和管理措施，以帮助他们更好地管理疾病，保持身体健