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飲用水水質處理藥劑申請公告審核表
申□申請，理由：（限勾選一項）
請
類□重新申請，理由：
別（本署駁回之日期及文號：年月日環署毒字第號）
□自來水事業。（限勾選一項）
申□社區自設公共給水設備之管理單位。
請□簡易自來水之管理單位。
單名稱（全銜）
位縣鄉鎮村鄰路段巷弄
基地址(市)區(市)(里)
本號樓
資
負責人姓名身分證字號
料
聯絡人姓名電話號碼傳真號碼
檢附文件及資料種類書表格式是否已檢附之文件及資料
(一)申請單位及其負責人身分之證明文件□是（詳見附件）□否
(二)准許使用該藥劑處理飲用水水質之相關國家格式一
□是（詳見附件）□否
證明文件
檢(三)中文物質安全資料表（MSDS）—□是（詳見附件）□否
附(四)申請藥劑之基本資料：
文中文及英文名稱
件化學名稱及化學式□是（詳見附件）□否
及藥劑成分含量
資檢驗分析方法格式二
料
(五)申請藥劑之使用說明：
種
℃使用目的、方法與時機
類□是（詳見附件）□否
℃建議最高使用劑量
一
℃保存期限及保存方式
覽
表(六)申請藥劑之主成分及可能副產品或不純物含
—□是（詳見附件）□否
量檢驗報告
(七)申請藥劑之製造說明，包含製造廠商、製造原
格式二□是（詳見附件）□否
料及來源、製法要旨及製造流程等
(八)其他：格式二□是（詳見附件）□否
簽填負申
表責請年月日
章人人日
期
飲用水水質處理藥劑申請公告審核表填表說明
一、總說明
(一)飲用水水質處理藥劑係指處理供人飲用之水時所使
用之化學藥劑。但濾砂、濾石、無煙煤、活性碳及其
他過濾物料、除藻劑、離子交換樹脂再生劑、離子交
換樹脂、薄膜及薄膜處理之除垢劑、紫外線(UV)或非
屬化學藥劑之設備或器材等，不在此限。
(二)飲用水
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