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医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施

1．目的：管好诊疗过程重点环节、重点部门的医疗质量与安全，是医疗质

量与安全管理工作的重中之重，院科两级负责人务必引起高度重视，要强化监管，

有效管控医疗风险，减少医疗纠纷与事故的发生，特制订本制度。

2．使用范围：医院各临床科室

3．定义：无

4．内容：

4.1关键环节

4.1.1急危重患者质量安全管理标准及措施

4.1.1.1标准：

4.1.1.1.1急危重患者诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快

速、高效。

4.1.1.1.2病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》执行。

4.1.1.1.3会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重患者会诊应在≤10分

钟到达现场。

4.1.1.1.4急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明确诊断或病情

恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。

疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

4.1.1.1.5紧急手术确定后，应立即开出术前医嘱，1小时内做好必要的术

前检查及相关准备，麻醉科必须及时完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按

医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。

4.1.1.1.6急危重患者抢救成功率≥80%。

4.1.1.1.7急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

4.1.1.1.8消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

4.1.1.2措施：

4.1.1.2.1认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

4.1.1.2.2为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手

续和

流程，保证各种措施和方案的有效落实。

4.1.1.2.3急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准

备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

4.1.1.2.4医护人员参加培训，熟练掌握急危重患者的抢救治疗程序和技术

操作标准。

4.1.1.2.5在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

4.1.1.2.6严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急患者

应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

4.1.1.2.7严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

4.1.1.2.8及时与患者家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措

施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

4.1.1.2.9及时完成病历书写和记录。

4.1.1.2.10加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。出现医

疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。

4.1.2手术、围手术期安全管理标准和措施：

4.1.2.1标准：

4.1.2.1.1术前检查齐全，准备完善。

4.1.2.1.1术前小结，大型手术、复杂手术、危重患者、新开展手术有术前

讨论，制定有较详细的手术方案。

4.1.2.1.2择期手术应于手术前一日、急诊手术提前30分钟通知麻醉手术

科（特殊情况除外），

4.1.2.1.3参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随

叫随到。

4.1.2.1.4麻醉师术前必须查看患者，制定麻醉方案。

4.1.2.1.5病历书写按照《病历书写规范》执行。

4.1.2.1.6术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。

4.1.2.1.7手术人员安排按照《医疗机构手术分级管理办法》标准执行。

4.1.2.1.8消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

4.1.2.1.9手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足

手术麻醉需要。

4.1.2.1.10医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

4.1.2.2措施：

4.1.2.2.1严格执行手术、围术期管理与手术分级管理制度。

4.1.2.2.2择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规

定进行术前讨论；并做好各项术前准备工作，排除手术禁忌证。

4.1.2.2.3术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。