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医保定点零售药店的管理制度

医保定点零售药店的管理制度

医保定点零售药店的管理制度1

第一章总则

第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障

基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和

国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及

《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵

循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细

化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定

点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环

节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进

行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医

疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医

保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、

规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

第二章定点医疗机构的确定

第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务

需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统

筹地区定点医疗服务的资源配置。

第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机

构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请

医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专

科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街

道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的

医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机

构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

第六条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医

（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；

100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人

员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、

统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标

准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部

就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、

诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规

定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他

条件。

第七条医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提

供以下材料：

（一）定点医疗机构申请表；

（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为

民服务许可证照复印件；

（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（六）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第八条医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。

对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一

次性告知医疗机构补充。

第九条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以

书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、

财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估

时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内

容包括：

（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机

构为民服务许可证；

（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人