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抗凝相关出血的管理流程

在过去20年中，抗血小板和抗凝药物在门诊患者中的使用大幅增

加。然而，获益总是和风险相伴，新型药物的使用可以防止血小板粘

附和聚集，抑制正常的凝血机制，同时也导致了出血事件的增加。通

常，最有可能受益于这些药物的患者发生出血的风险也会升高。因此，

不管是在门诊还是急诊，医生必须了解这些药物的危害并掌握防治出

血并发症的方法。

目前临床应用的抗栓药包括以下几类：

·肝素类似物——肝素、依诺肝素、达肝素、亭扎肝素

·维生素K拮抗剂——华法林

·血小板抑制剂——阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、双嘧达莫、

依替巴肽、替罗非班、普拉格雷

·直接凝血酶抑制剂——达比加群、来匹卢定、地西卢定、阿加曲

班

·直接Xa因子抑制剂——利伐沙班，阿哌沙班、依杜沙班

·间接Xa因子抑制剂——磺达肝素

在使用抗凝药物的情况下，发生出血若不紧急处理，就可能迅速

升级为危及生命的急症。一些新型口服抗凝药（NOAC）的优点包括：

1）与食物相互作用较少；2）不需要常规血凝监测，如PT和INR。而

第二点恰恰使发生出血的NOAC使用者更难以管理。一个较小的损伤

（如跌倒）可能使服用NOAC的患者发生大出血。多项病例报告和队

列研究显示，轻微的损伤可能会导致这些患者受到致命的伤害，特别

是老年人。目前的数据表明，口服抗凝药期间发生自发性颅内出血的

风险为0.3%-0.6%。大约25%的创伤相关死亡发生在高度抗凝患者中，

抗凝患者脑出血死亡率高达68%。

如图所示，不同的抗凝药物可作用于凝血级联的不同环节，影响

体内的凝血过程。而抗血小板药物可通过作用于血小板进一步阻止血

凝块的形成。联合使用抗凝和抗血小板药物的患者更应该引起医生的

重视。

对于易在轻微创伤后发生出血的患者、可能会导致意外出血的内

科病患和正在服用抗血小板或抗凝药物（或两者）的重伤患者，快速

的病情检查（包括实验室检查和影像学检查）是至关重要的。常规实

验室研究应包括以下内容：

·生化全项

·血液系列

·凝血象（PT、APTT和INR）

此外，旋转式血栓弹力计（ROTEM）和血栓弹力图（TEG）有利

于明确血凝块强度和是否需要特定凝血因子。Cotton等人在给《新英

格兰医学杂志》的信中报道了一小组服用达比加群的创伤患者，受试

者常规凝血功能检查结果均正常，但快速TEG（rTEG）的结果明显异

常。

然而，对于采用常规凝血检查确定服用NOAC患者抗凝程度的可

靠性，需要谨慎对待。NOAC对标准抗凝试验有影响，这限制了试验

“量化药物抗凝活性”的能力。

美国约有4百万患者服用华法林。2011年美国共开出3千4百万

张华法林处方。此外，NOAC应用的增长速度令人惊讶。一些药物有

逆转剂，但并不是全部，药物列表见幻灯片2。目前，学界对于紧急逆

转抗凝药物尚无一致意见——除了华法林和达比加群外。达比加群特

异性逆转剂已获美国食品和药物管理局（FDA）批准。已有很多文章

对逆转剂相关问题进行了解答，并描述了针对已有药物的最佳选择。

负责治疗这些需抗凝患者的所有医疗机构应该有一个合理的计划来处

理患者的出血事件。医疗机构备有大多数解毒剂。如果因不良事件而

无法使用合适的解毒剂，医疗机构应立即帮助患者转运到可以为这些

患者提供全面治疗的其他机构。

鱼精蛋白

静注（IV）鱼精蛋白能够逆转肝素类似物的抗凝作用。APTT是主

要的实验室检查项目，该指标在肝素引起凝血障碍时升高。剂量如下：

·中和肝素–每100单位肝素给予1.0-1.5mg鱼精蛋白(总剂量不

超过50mg)

·达肝素钠或亭扎肝素过量–每100单位达肝素钠或亭扎肝素给1

mg鱼精蛋白；若4小时后APTT仍延长，每100单位达肝素钠或亭

扎肝素给0.5mg鱼精蛋白