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坏死性筋膜炎诊疗步骤

坏死性筋膜炎是一种危及生命的皮下软组织感染，可波及深筋膜，但不累及

肌肉层。致病菌可能为需氧菌、厌氧菌或混合菌。两种主要的临床类型。I型坏

死性筋膜炎由多重微生物感染所致，包括厌氧菌属（例如拟杆菌属或消化链球菌

属）以及兼性厌氧菌（例如肠杆菌科或非A族链球菌）。II型坏死性筋膜炎多由

单一微生物感染所致，致病菌为化脓性链球菌（A族链球菌）。其他感染性病因

很少引起可能与特定暴露或危险因素（例如：与嗜水气单胞菌相关的淡水暴露、

盐水暴露或与创伤弧菌相关的进食生牡蛎）相关的单一微生物坏死性感染。

一、诊断步骤

疾病进展迅速使得早期识别尤为重要。当蜂窝织炎患者出现包括全身炎症反

应综合征在内的全身性症状时，应考虑发生坏死性筋膜炎的可能性，其中全身炎

症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)的定义为出现以

下≥2种情况：体温38°C或36°C，心率90次/分，呼吸频率20次/分，或者

白细胞计数[WBC]12×10⁹/L或4×10⁹/L或未成熟中性粒细胞[杆状核细胞]

占比10%）。发热、心动过速、呼吸急促和低血压是至关重要的异常生命体征，

其出现可能提示蜂窝织炎患者可能存在需要迅速开展手术评估的广泛性坏死性

筋膜炎。蜂窝织炎患者可能存在坏死性筋膜炎的其他症状包括头晕目眩、心悸、

恶心、呕吐或谵妄。

1、病史

询问近期有无皮肤损伤或破溃、创伤、手术、静脉使用药物、水痘或带状疱

疹。注意这种诱发性损伤可能是轻微的（例如，昆虫咬伤），也可能未被患者提

起。暴露史可能偶尔会有所帮助（例如：与嗜水气单胞菌相关的淡水暴露、盐水

暴露或与创伤弧菌相关的进食生牡蛎）；但经验性的抗生素选择应该是广谱的，

而不应仅仅受限于既往暴露因素的提示。

2、体格检查

蜂窝织炎部位的麻木或剧痛也可能提示潜在的皮下感染。坏死性筋膜炎时出

现的疼痛可能与可见的皮肤变化不成比例。应该注意的是，坏死性筋膜炎患者的

表面皮肤可能表现正常，A族链球菌所致坏死性筋膜炎的表面皮肤变化是一种

晚期体征。对于某些病例，对蜂窝织炎区域进行皮肤检查可能发现捻发音、水疱、

大疱、皮肤变为灰白色或水肿。诸如液体漏出和水肿等细微的皮肤变化发生于大

疱和发红等明显皮肤变化之前。

大约有一半的筋膜炎病例发生于四肢，其余的集中在会阴部、躯干和头颈部。

A族链球菌所致坏死性筋膜炎的最常见部位是大腿，发生于四肢特别是手臂的

坏死性筋膜炎更可能由A族链球菌所致，而非由多重细菌感染所致。近期有腹

部手术史，或腹股沟部位的坏死性筋膜炎最可能由多重细菌感染导致。部分坏死

性筋膜炎病例可能因为感染持续扩散而发生相关肌炎。与多重细菌感染相比，这

种情况更常见于A族链球菌感染。

3、实验室评估和影像学评估

对所有疑似坏死性筋膜炎的入院患者，均应检查全血细胞计数和白细胞分类

计数、尿素、电解质、肌酐和C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)浓度。还应

该获得所有患者的动脉血气分析结果，以评估呼吸状态；血培养有助于识别致病

病原体。

坏死性筋膜炎通常伴有一系列非特异性实验室检查结果的异常，包括：

•白细胞计数异常升高或降低，伴随或不伴随核左偏（多形核白细

胞和/或带状细胞百分比升高）。白细胞计数降低可能是严重败血症的指

征。

•由于细胞内血容量缺失引起的尿素和肌酐水平升高。

•血清钠降低

•C反应蛋白升高

•血清肌酸激酶升高(CK)

•血浆乳酸水平升高。

若临床适当，理想情况下应对所有疑似坏死性筋膜炎患者进行X线平片检

查或CT/MRI（如果可用）。然而，如果无法立即行影像学检查，可能不建议推

迟手术，例如当坏死性筋膜炎的风险较高以及患者临床病情不稳定时。[5]影像

学检查时如发现软组织气体，应强烈怀疑诊断的可能性，而影像学检查也可能反

映受累