新化学物质年度报告表（试行）.doc

PAGE5

新化学物质年度报告表(试行)

接收编号：

接收时间：

填报声明

我声明：

(一)熟悉《新化学物质环境管理办法》(环境保护部第7号令)及《新化学物质申报登记指南》（环办[2010]124号）要求，并严格遵守相关的规定；

(二)提交报告表的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益。如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任。

法定代表人签字：(登记证持有人公章)

填表日期：年月日

报告年度

□□□□年度

登记证持有人信息

持有人名称

工商注册地址

省(区、市)市(地区、州、盟)区

法定代表人

联系人

固定电话

手机

E-mail

二、登记证汇总

登记证总份数(份)

简易申报登记证总份数(份)

有实际活动(份)

常规申报登记证总份数(份)

有实际活动(份)

三、备注

表一无实际活动登记证信息

简易申报登记证信息

序号

登记证号

申报人名称

…

常规申报登记证信息

序号

登记证号

申报人名称

…

序号：□□□/□□□

表二有实际活动的简易申报信息

1登记证信息

登记证号

新简登□-□□□□□□

首次活动日期

□□□□年□□月□□日

申报人名称

地址

法定代表人

申报理由

□年生产量或进口量不满1吨

□中间体

□仅供出口且年生产量不满1吨

□科学研究

□低关注聚合物

□新化学物质单体含量低于2%的聚合物

□工艺和产品研究开发

2实际活动情况

实际活动总量(吨)

活动类型

□进口；□生产

存在形式(可多选)

□纯物质；□配制品；□物品

2.1进口

进口总量(吨)

进口总次数(次)

商品编码

启运国(地区)

进口口岸关区

2.2生产

生产总量(吨)

生产总天数(天)

生产次(批)数

生产地所属地

2.3进口/生产后转移

转移总量(吨)

转移总次数(次)

2.4主要转移的接收单位信息

序号

接收单位名称

所属地

接收量(吨)

类型

1

2

3

4

5

3其他情况说明

序号：□□□/□□□

表三有实际活动的常规申报信息

1登记证信息

登记证号

新常登□-□□□□□

管理类别

□危险类；□重点环境管理危险类

申报人名称

地址

法定代表人

登记用途

2实际活动情况

实际活动总量(吨)

活动类型

□进口；□生产

实际活动用途

存在形式(可多选)

□纯物质；□配制品；□物品

2.1进口活动记录

序号

进口日期

进口量(吨)

启运国(地区)

进口口岸关区

商品编码

1

□□月□□日

2

□□月□□日

3

□□月□□日

4

□□月□□日

5

□□月□□日

…

合计

全年共进口＿＿＿＿吨

2.2生产活动记录

序号

开始生产日期

生产天数

生产量(吨)

备注

1

□□月□□日

2

□□月□□日

3

□□月□□日

4

□□月□□日

5

□□月□□日

…

合计

全年共生产＿＿＿＿吨；生产＿＿＿天

2.3进口/生产后转移活动记录

序号

转移日期

接收单位名称

所属地

接收量(吨)

类型

1

□□月□□日

2

□□月□□日

3

□□月□□日

4

□□月□□日

5

□□月□□日

…

合计

全年共转移＿＿＿＿吨

3暴露和释放情况

3.1工作环境中实际暴露情况

工作环境空气暴露浓度：□实测；□估测

＿＿＿＿毫克/立方米

暴露情况说明：

3.2排放情况

废气中的量：□实测；□估测

＿＿＿＿千克

新化学物质浓度

＿＿＿毫克/立方米

外排废水中的总量：□实测；□估测

＿＿＿＿千克

新化学物质浓度

＿＿＿%

废水排放去向

固废中的量：□实测；□估测

＿＿＿＿千克

厂外转移固废中的总量：□实测；□估测

＿＿＿千克

新化学物质浓度

＿＿＿＿%

固废接收单位名称

环境中排放情况说明：

4对环境和人体健康造成的实际影响

5风险控制措施落实情况

6其他与环境风险相关的信息

7下一年度生产或者进口计划及风险控制措施准备情况(重点环境管理危险类)

7.1下一年度生产或者进口计划

预计生产量(吨)

预计进口量(吨)

7.2风险控制措施实施的准备情况