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关于实施《住院病历质量评价标准》

各科室：

病历书写质量不仅关系到医院的生存和效益，也直接影响患者的健康

和安全，因此住院病历质量管理至关重要，是医疗管理的根本任务。病案

质量是病案赖以生存的根本，是衡量医疗管理工作、医疗业务技术水平和

工作效果的重要标志。《高庄镇中心卫生院住院病历质量评价标准》是医

务科根据《山东省病历书写与管理基本规范》（2010版）于2010年3月制

定，在医院的科室质量和安全管理中起到了至关重要的作用。根据《山东

省病历书写与管理基本规范》（2020版）、《医院质量与安全考核标准》

等要求于2021年3月第1次修订质控标准。本标准是在充分采纳各级医疗

管理人员意见及总结近几年护理管理经验的基础上编制而成的。各医疗单

元遵照执行，并在执行的过程中总结经验，对发现的问题及时反馈，以便

进一步修订、完善。

一、住院病历质量评价标准的使用说明

1.本标准适用于住院病历终末病历和运行病历书写质量评价。

2.可用单项否决法进行筛选。对存在单项否决项目(以下简称单否，共14项，详见附件)

所列缺陷的病历不再进行评分，对不存在单否项的病历按照评分标准进行书写质量评分。对存

在1项单否项的直接判为乙级病历，存在2项及以上单否项的判为丙级病历。

3.终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历75-90分，丙级病历75分。运

行病历总分75分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。每一书写项目内

扣分采取累加计分，扣分最多不超过本项目的标准分值。

4.对病历中严重不符合规范，而本标准未能涉及的，可说明理由直接扣分。

二、病历内容所占分值

共100分，见下表。

病历内容分值

（一）基本要求5

（二）住院病案首页20

（三）入院记录10

（四）病程记录

1、首次病程记录5

2、上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日

10

常查房记录）

3、一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记

录、疑难病例讨论结论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、10

40

阶段小结、大型医疗器械相关记录要求及条形码粘贴单]

4、围手术期记录（包括术前小结及术前讨论结论记录、麻醉术前

访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查表、术后首次病程记录、10

麻醉术后访视记录）

5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例

5

讨论结论记录）

（五）知情同意书10

（六）医嘱、辅助检查报告单5

（七）护理病历［包括体温单、病重(病危)患者护理记录、手术物品清

点记录、输血护理记录、血糖测量记录单]10

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住院病历质量评价标准（总分100分）

书写项目标准要求扣分