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八、新生儿重症监护室质量管理及持续改进
评审标准评价要点
4.8.1新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患者需要。设置符合医院感
染管理规范要求。
4.8.1.1【C】
新生儿重症监护室病床1.新生儿重症监护室（NICU）床位不低于产科床位数的30%。
数量符合医院功能任务2.每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。
和实际收治患者需要。3.NICU每个床位配备多功能呼吸机、中心监护、吊臂、输液泵、多功能暖箱、
复苏设备等基本配套设施。
4.NICU床位数有省级卫生行政部门批准文件。
【B】符合“C”，并
平均住院日≤10天。
【A】符合“B”，并
1.病床周转次数≥19次/年。
2.每年度根据需求对NICU床位数进行评估，重新核定床位数。
4.8.1.2【C】
新生儿重症监护室有感1.科室应有专人负责医院感染管理工作，实行科主任和科护士长负责制。
染管理的相关规章制度，2.科室医院感染管理人员由指定的主治医师和主管护士组成，职责明确。
并加以落实。3.有科室院感控制管理小组，并制定院感管理制度和流程，包括各种院感爆发
时的应急预案。
4.科室院感管理人员定期总结科室院内感染发生情况，并提出整改意见，有书
面记录。
5.医护人员严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
6.建立科室抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
7.接受抗生素治疗患者，临床微生物样本送检率达到60%以上。
8.有抗菌药物临床应用与细菌耐药监测体系。
【B】符合“C”，并
1.科室人员能熟知各项院内感染规章制度并遵照执行。
2.院内感染率低于2%。
【A】符合“B”，并
1.有记录证实科室定期对院内感染问题与缺陷有持续改进的事实。
2.贯彻与执行各项文件要求，无医院感染事件发生。
4.8.1.3【C】
新生儿重症监护室设置1.病室入口处应设置洗手设施和更衣室。
符合卫生部《医院感染规2.布局合理，分感染区与非感染区，感染区应符合院内感染控制要求。
范》要求。3.病区内应设非接触式水洗手设施，有消毒液涂抹手消毒，每天进行空气消毒。
2
4.感染区每床使用面积不少于9.5m。
5.工作人员通道与探视人员通道分开。
6.有专门的污物通道。
【B】符合“C”，并
配备净化工作台和空气净化装置。
【A】符合“B”，并
在申请评审前已执行一年以上。
4.8.2根据新生儿重症监护室规模与工作量配设经过儿科及重症医学相关专业理论和技术
培训并考核合格的医护人员，确保正常医疗护理工作的进行。
4.8.2.1【C】
根据新生儿重症监护室1.NICU医护人员与床位数比例应满足需求，护士与患儿之比不低于1.5~1.8:1。
配置规模与工作量规模2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职
进行医护人员合理配备。
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