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医疗质量管理与持续改进
记录表
科室：内一科
年度：2017年
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并
设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员
负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质
量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医
疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检
查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整
改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每
月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
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7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：陈文添主任
成员；陈文威副主任
质控员：陈文威副主任（兼）
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科
室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规
章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科
室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考
核。
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2017年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级
医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患
者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制
度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知
情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意
识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行
医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、
基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质
量检查评分表》讲解和学习；
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2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医
疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记
录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记
录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时
内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，
医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、
更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处
方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗
操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监
督。
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