胰岛素强化治疗2013.pptx

ICU胰岛素强化治疗

浙江大学医学院附属第一医院综合ICU高春华

学习重点

·高血糖对人体的影响

●胰岛素强化治疗的意义

●胰岛素强化治疗的方法和注意事项·存在问题

●进展和争议

高血糖状态的机体

·组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱

·组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤

·白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染·淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合

·二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全

·严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒等

应激性高血糖

·应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗，使血糖显著增高。

应激性高血糖

·依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数学者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反应综合征的危重病人超常应激反应时的糖代谢异常。

应激性高血糖

·随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死率明显增高

·血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并发症和病死率呈现正相关关系

术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素

应激性高血糖

·Woo等指出：

糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，但应激性高血糖病人病重、预后差，病死率高

什么是严格血糖控制TGC?

·TGC利用严格的胰岛素治疗，把病人的血糖控制在一个‘狭窄’的范围内

·监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利

TGC步骤简单

·找出血糖水平偏高的病人

·利用调整胰岛素静脉输注，严格控制这些病人的血糖值在一定范围内

多项研究

·通过严格的血糖控制，甚至强化血糖控制可显著降低危重病人的病死率和多种临床并发症严重感染，心肌梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭。

Vandenbergh(belgium;leuven)study(2001,2006)Goldberg(yale)study

Krinsley(stamford)study(2003)

理想的严格血糖控制方案

要达到理想的TGC结果，有效的具体实施方案至关重要，该方案应该：

·医嘱部署方便

·迅速达到控制目标

·避免低血糖发生

·实际操作简单

在美国，70%的ICU已实行各种TGC方案，其中优秀的标准有：·波特兰标准(PortlandProtoco1)-外科/危重护理环境·耶鲁标准(YaleProtocol)-内科危重护理环境

·VandenBurghe标准一危重护理环境

·DIGAMI标准(急救环境)

·Markovitz标准(心脏手术后环境)

血糖

mg/d1

餐时静脉胰岛素

(一个周期)

单位

起始胰岛素速度：

单位/小时

非胰岛素依赖性糖

尿病或非糖尿病患

者术前

起始胰岛素速度：

单位/小时

胰岛素依赖性糖尿

病患者术前

80-120(4.4-6.6)

0

0.5

1

121-180(6.7-9.9)

0

1

2

181-240(10.0-13.3)

4

2

3.5

241-300(13.4-16.6)

8

3.5

5

301-360(16.7-19.9)

12

5

6.5

360(20.0)

16

6.5

8

·第一步：起始胰岛素输注率

如果上一次检测，维持同样的速度

如果低于上一次检测20mg/d1以上，速度降低50%

如果低于上一次检测不到20mg/d1,速度降低0.5单位/小时30分钟内重复检测血糖

非常好!—你在目标范围内!

调整滴速使血糖稳定在这个范围内!建议：

如果高于上一次检测10mg/d1以上—速度增加0.5单位/小时

如果低于上一次检测10mg/d1以上—速度降低0.5单位/小时

如果在上一次血糖的10mg/d1范围内：

如果血糖持续下降——速度降低0.3单位/小时

如果血糖持续升高—速度增加0.2单位/小时

如果高于上一次检测20mg/d1以上—速度增加1单位/小时如果在上一次检测的20mg/d1范围内—-速度增加0.5单位/小时

如果低于上一次检测20-80mg/d1-—同样的速度

如果低于上一次检测80mg/d1以上—速度降低50%

60-69

10-110

111-150

·第三步：根据血糖变化调整胰岛素

减少应激

·做好镇静、镇痛、降温

·控制好血液循环，维持水电解质酸碱平衡·改善心肺功能，降低肺高压

·积极预防和抗感染

停药

·胰岛素敏感性恢复后可考虑终止强化治疗，一般多在治疗6～12d开始减量直至撤除胰岛素