肾脏应用解剖.docx

第四章腹腔镜肾脏手术

第一节肾脏应用解剖

一、肾脏的位置和毗邻

肾脏位于腰部脊柱双侧，左右各一，紧贴腹后壁的上部，位于腹膜后间隙内，周围有肾周筋膜及脂肪囊包裹。左肾上极平第11胸椎，其后方有第11、12肋斜行跨过，下极与第2腰椎齐平。右肾上方与肝相邻，位置比左肾低半个到一个椎体，右肾上极平第12胸椎，下极平第3腰椎，第12肋斜行跨过其后方。

肾脏后面的毗邻关系在左右肾大致相同。肾脏上1/3（右边）或1/2（左侧）与膈肌毗邻，膈肌下缘由内侧向外侧依次内侧弓状韧带、外侧弓状韧带和末肋。它们的下方依次为腰大肌、腰方肌和腹横肌腱膜。值得注意的是外侧弓状韧带的上方，膈肌常（尤以左侧）留下一个大小不等的三角形肌肉缺损区，成为腰肋三角。此处胸膜和肾筋膜直接接触，肾脏手术时应当小心，不然易误入胸膜腔。

肾脏前面的毗邻关系（图4-1-1）除上极前面与肾上腺毗邻外，其余左右不同。右肾前面上极除与右肾上腺相邻外，大部份隔腹膜与肝相毗邻，小部份无腹膜处为肝裸区，肝肾之间的腹膜延伸为肝肾韧带。前面近肾门处与十二指肠降部直接相邻，前面下极邻结肠肝区，内侧隔腹膜与空肠或回肠毗邻。左肾前面上极内侧邻左肾上腺，上外侧隔腹膜与脾脏相邻，二者之间腹膜形成脾肾韧带。中部近肾门处与胰尾和脾血管直接相邻。胰尾上方隔网膜囊与胃后壁相邻。胰尾下方直到肾下极，内侧隔腹膜与空肠相邻，外侧与结肠脾区相邻。

图4-1-1肾脏前面的毗邻关系

二、肾脏血管

肾脏的动脉多为一条总干，于肠系膜上动脉下方的腹主动脉发出。肾动脉在进入肾门前发出肾上腺下动脉及供给输尿管上段的分支。右肾动脉于下腔静脉和肾静脉的后方行走，左肾动脉位于左肾静脉的后方和稍上方。肾动脉分成前后两支进入肾窦，后支于肾盂后方通过供给肾后段，前支于肾盂和肾静脉之间走行，发出分支供给肾上、中、下段。肾的动脉间没有交通支。

肾静脉的肾内分支与相应动脉分支伴行，但形成无数的吻合支，出肾后常汇合成一条或数条总干，位于肾动脉的前方。右肾静脉短汇入下腔静脉，极少有同意来自肾外的分支。左肾静脉较长，跨过主动脉前方汇入下腔静脉；汇入下腔静脉前，常同意来自肾外的属支。膈下静脉、肾上腺静脉于上方，性腺（或生殖）静脉于下方，腰静脉于后方汇入肾静脉。值得一提的是左肾动脉根部的肾静脉-半奇静脉-腰静脉复合体（reno-hemi-azygo-lumartrunk，AZV）及各属支（图4-1-2,3）。左肾门血管背侧被第二腰静脉（L2）和腰升静脉及其交通支包绕，L2静脉横亘于左肾静脉和左肾动脉之间，静脉和腰升静脉交汇形成“人”字形的AZV，紧贴左肾动脉根部，腰升静脉沿主动脉背外侧上行。该解剖结构的熟悉有助于活体供肾切取术中安全地游离肾蒂血管和取得满意的肾血管长度。

图4-1-2后腹腔镜下左肾静脉及属支解剖关系（手术截图）；

图4-1-3左肾静脉及属支解剖关系（示用意）（LK：左肾；ALV：腰升静脉；IVC：下腔静脉；A：腹主动脉LRA：左肾动脉；LRV：左肾静脉；AZV：肾静脉-半奇静脉-腰静脉复合体；GV：生殖静脉；LV：腰静脉；U：输尿管）

三、肾筋膜及延续和肾周围间隙

目前腹膜后筋膜结构和腔隙划分的主流观点是：肾前、后筋膜在肾外侧融合成单一的侧锥筋膜，腹膜后间隙相应地被分割成肾旁前间隙、肾周间隙及肾旁后间隙。

1.肾筋膜及延续笔者以300余例后腹腔镜根治性肾切除术为基础，开展了肾筋膜的应用解剖学研究，结合文献以为有三种肾筋膜外侧延伸和附着方式：

Ⅰ型肾筋膜外侧延伸和附着方式（如图4-1-4,5）：肾前、后筋膜在肾外侧融合成单一的侧锥筋膜，切开最外层的侧锥筋膜后显示肾前筋膜及其前方的肾旁前间隙（AnteriorPararenalSpace,APS），白色网状纤维束为此层面标志。笔者观察到的Ⅰ型肾筋膜外侧延伸和附着方式出现频率为22%，侧锥筋膜的解剖结构与传统的解剖学观点一致。但在Meyers等的记载中，此型是唯一的肾筋膜结构形式，也是目前腹膜后间隙划分的的解剖学依据。

图4-1-4Ⅰ型肾筋膜外侧延伸和附着方式（术中照片）；

图4-1-5Ⅰ型肾筋膜外侧延伸和附着方式（示用意）（P腹膜反折；LF侧锥筋膜；ARF肾前筋膜；PRF肾后筋膜；K肾脏；APS肾旁前间隙；PS腰大肌QL腰方肌；I切开位置）

Ⅱ型肾筋膜外侧延伸和附着方式（如图4-1-6,7）：肾后筋膜的外侧份分为前、后两层,前层于肾外侧续于肾前筋膜,后层向外侧续为侧锥筋膜,肾前筋膜和侧锥筋膜亦相延续，切开最外层的肾后筋膜后层，显示肾前筋膜与侧锥筋膜相延续的膜状结构。笔者观察到该型出现频率为65%，是最多见的类型，也是Marks着重描述的类型。可是，笔者术中观察到的此型活体形态学细节与文献记载有出入。Marks按照胰腺的感染性