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医疗机构抗生素使用记录书写要求

一、基本信息记录

1.明确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住

院号等，以便准确识别患者份。

2.记录抗菌药物开始使用的日期和时间。这对于跟踪药物

使用的时间线、评估药物疗效以及监测可能出现的不良反

应都具有重要意义。

二、病情描述

1.简要描述患者的病情，包括主要症状、诊断结果、相关

检查指标等。说明使用抗菌药物的原因，例如是否存在感

染的临床表现、实验室检查异常等。

2.对于感染部位要进行详细描述，如肺部感染需描述咳嗽、

咳痰等症状及胸部影像学表现。

三、抗菌药物信息

1.准确记录使用的抗菌药物名称、规格、剂量、给药途径

和频次。例如：“注射用头抱曲松钠，1.0g,静脉滴注，每

日一次”。

2.若联合使用多种抗菌药物，应分别记录每种药物的上述

信息，并说明联合使用的理由。

3.72h评估抗生素疗效，若更换抗生素，需说明理由

四、用药依据

1.分析患者的病原菌培养及药敏试验结果（若有），说明所

选抗菌药物与药敏结果的符合性。若未进行药敏试验，应

阐述经验性用药的依据，如根据感染部位常见病原菌、患

者的基础疾病、病情严重程度等因素选择抗菌药物。

2.记录用药过程中是否根据病情变化及实验室检查结果调

整抗菌药物方案，以及调整的原因。

五、不良反应监测

1.密切观察患者在使用抗菌药物过程中是否出现不良反应,

如过敏反应、胃肠道反应、肝肾功能损害等。若有不良反

应发生，详细记录其表现、发生时间、处理措施及转归情

况。

2定.期复查相关实验室检查指标，如血常规、肝肾功能等,

记录检查结果及对用药的影响。

六、停药记录

1.当停止使用抗菌药物时，记录停药日期和时间，并说明

停药原因，如感染控制、出现不良反应、疗程结束等。

2.对于治疗未结束而提前停药的情况，需特别说明原因及

对患者后续治疗的影响。例如患者出现严重的不良反应不

得不停药，可能需要调整治疗方案，选择其他药物或采取

其他治疗措施。这种情况下，要详细记录对患者后续治疗

的影响，以便医生制定合理的后续治疗计划。

总之，抗菌药物使用记录应做到准确、详细、规范。这样

的记录不仅为患者的治疗提供了可靠依据，使医生能够全

面了解患者的治疗过程和药物反应，及时调整治疗方案;

同时也便于医疗质量控制，确保医疗行为的规范性和安全

性；还能为临床合理用药的评估提供重要的数据支持，促

进抗菌药物的合理使用，提高医疗质量，保障患者的健康