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新冠肺炎机械通气系列课程-机械通气病人的日常评估（讲义）

介绍

我们应每天至少进行一次ICU早查房，所有机械通气患者都必须

由多学科团队评估。理想的人员构成会随着机构规范而变化，但是，

我们建议所有参与治疗的护理团队一起查房，其中包括主治医师，住

院医师，执业护士，助理医师，床边护士和呼吸治疗师。

虽然各机构、各单元之间查房的确切结构有所不同，但我们建议

采用系统的方法。一些ICU采用基于问题的方法，详细审查每个医疗

问题，然后制定解决该问题的方案（例如，呼吸衰竭，肾衰竭等）。

其他ICU则采用基于系统的方法，利用身体系统作为相关问题和发展

的提示来评估和计划。哪种方法更可取是个人喜好和当地规范的问题，

但最重要的是用周密、详细的方法来提供必威体育精装版的临床数据。这篇文章

的末尾有一个ICU查房的样版，是以数据/评估/计划格式提供的。一

些ICU提供所有的数据，包括生命体征、呼吸机设置，输液和其他药

物，体格检查结果，实验室数据和影像学，然后进行评估和计划；另

一些ICU则以不同的方式。

日常评估通常从对生命体征的检查开始，包括维持这些生命体征

所需的所有血管活性药物。对于冠状病毒患者，大多数作者建议由护

理小组的一名成员进行身体检查并向小组其他成员报告。

一、神经系统

许多COVID-19病人需要很高剂量的镇静作用，甚至偶尔需要神

经肌肉阻滞来维持呼吸机的同步性。每天医疗团队都应该评估患者当

前的镇静水平，适当的镇痛作用，及呼吸机的实时波形（包括人机同

步性或自主呼吸的能力），并确定适当的镇静和镇痛计划。通常，患

者若持续患有中度至重度ARDS，则需要控制通气，并且大多数患者

将需要相当深的镇静作用。但是，一旦患者肺功能改善，就应立即采

取浅镇静措施，尤其是进行每日唤醒试验，这是减少呼吸机带机天数

的最重要措施之一。

谵妄是ICU中非常普遍的问题，并且它可能会延长机械通气的时

间。尚未证明出治疗谵妄的特定药物可以降低它的发生率，但密切注

意周围环境还是有益的。

最近一篇优秀的文章推荐了以下几点：

躁动和谵妄：

尽量减少呼吸机不同步和环境噪声等环境躁动的来源；

帮助患者重新定位来解决视听障碍；

不要用身体约束来解决躁动，而要确定并处理躁动的来源。

镇静和镇痛措施：

镇静剂的使用应减至最少，并且每日中断镇静措施；

多次评估和治疗疼痛；

注意痛苦的刺激，包括吸引、转动患者和患者的活动。

睡眠：只有在非常必要时，并且在解决由疼痛和噪音引起的睡眠

障碍后才可使用催眠药。

早期活动：随着患者临床开始改善，早期活动对于减少机体退化

和提高拔管成功率至关重要；

患者应尽可能减少卧床休息并参加多学科康复。

二、心血管系统

低血压在COVID-19中很常见，主要是由于使用了大剂量的镇静

剂和镇痛药来维持呼吸机的同步性，相对体积的消耗以优化肺部和败

血症引起的血管麻痹。每天应评估过去24小时内的心率和血压趋势，

包括评估维持目标血压所需的血管加压素剂量。大多数患者的血压目

标应为65mmHg的平均动脉压（MAP）。一项研究发现，在慢性高

血压的患者中，将MAP维持在75mmHg以上可降低肾脏替代治疗

的风险。因此，鉴于患者的基本情况和肾功能，临床医生可以相应地

调整MAP目标。

我们应评估患者的血流动力学状况是否改善，恶化或者不变。应

该尝试去验证血液动力学变化的病因，包括恶化或反复发作的败血症、

血容量不足、心源性休克、或更小几率的休克原因无梗阻性的休克。

可以用心电图或超声心动图评估心功能。

除了评估患者的血液动力学状况并确定目标外，若呼吸机发生任

何变化还必须密切监测患者的血液动力学。胸腔内压力的变化会导致

心率和血压的变化。

我们应明确设定当天的血液动力学目标，并概述实现这些目标的

计划。

三、肺

对患者呼吸机的初评估始于查看其当前呼吸机设置以及最近24小

时的趋势。每天应检查的基本生命体征包括神经兴奋性、体位、压力、

平台压、驱动压、PEEP、呼吸频率和FiO2