动物实验伦理审查表.docx

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动物实验伦理审查表编号(No):

TheTableofAnimalExperimentalEthicalInspection

申请人填写(WrotebyApplicant)

申请人基本信息

(Applicant

Information)

项目负责人(Applicant):

联系电话(Telephone):

专业(Major):

邮箱(Email):

项目基本信息

(StudyInformation)

项目名称(StudyName):

项目编号(StudyNumber):

实验目的(AimofStudy):

实验人员基本信息

(Operator

Information)

姓名

(Name)

专业

(Major)

工作内容

(Content)

岗位证书编号

(NumberofLicense)

拟进动物情况

(Animal

Information)

动物来源(SourceofAnimal)

生产许可证号(NumberofProductionlicense)

品种品系

(SpeciesorStrain):

等级

(Grade)

□SPF

数量

(Quantity)

规格(Specifications):

进驻日期

(EnteringDate):

结束日期

(Endingdate):

实验动物饲养情况

(Housing

Information)

实验动物饲养设施(LocationofFacilities)

□使用许可证号：

□设施地址：

其他(请注明):

饲养环境(ConditionoftheHousingFacility)

普通环境□屏障环境□

饲养人员(Breeder)

饲养人员负责

实验人员负责

其他人员负责(请注明):

其他特殊要求(请详细描述，包括饲料、饮水、温度、湿度、光照周期、笼具、垫料等要求)Specialcare(Brieflydescribeanyspecialfood,water,temperature,

humidity,hightcycle,cagingtypeandbeddingrequirements.):

实验内容概述

(OutlineofStudy

):

请简述实验方法、给药途径、观察指标等(BrieflydescribethestudyMethods,RouteofAdministration,Observationetc.):

是否会造成动物不适或疼痛以及相应处理方法(Dosethestudycaninducetheanimaluncomfortableandpain.ifyespleasedescribethetreatment):

是(请说明)□否□

处理方法：

实验结束后动物处理方法描述(Describletheanimaltreatmentwhentheendofstudy):

继续饲养□

理由/用途：

实施安乐死口

简述处理方法(包括麻醉品名称、途径、剂量等，如为非常规方法请说明理由):

尸体处理

动物中心统一处理□

其他(请注明)

若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、给药方式与术后照顾(Ifthestudyneedtosurgery,pleasedescribeanesthesiamethod,dosage,routeofadministrationandpostoperative

care):

☆手术名称/方法：

☆麻醉情况说明：

麻醉前处理：

麻醉给药：药品名称：

剂量：给药途径：

☆术后处理：

实施安死术口继续饲养留待观察(请填写下面内容)口

其他(请注明)

实验动物福利伦理委员会填写(WortebyLaboratoryAnimalWelfareEthicsCommitee):

审查内容

(ContentofInspection)

是否符合如下要求(DosethestudyaccordwithfollowingRequirements):

◆该项目是否必须用动物进行实验，能否采用动物替代方法，即使用低等动物替代高等动物，用非脊椎动物替代脊椎动物、用组织细胞替代整体动物、用分子生物

学、人工合成材料、计算机模拟等非动物实验方法替代动物实验；

【符合□不符合□】

◆该项目所用动