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9、病历书写制度

病历书写制度

第一章总则

为规范病历书写，提高医疗质量，保障患者权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，特制定本制度。本制度适用于本医疗机构所有医务人员的病历书写工作。

第二章制度目标

1.提高病历书写的规范性和准确性，确保病历内容完整、真实、及时。

2.保护患者隐私和个人信息，避免因病历书写不当造成患者信息泄露。

3.提升医疗质量和安全，为医疗决策提供可靠依据，降低医疗纠纷的发生。

第三章适用范围

本制度适用于本医疗机构所有科室及医务人员，包括但不限于医生、护士及其他参与病历书写的医务工作者。

第四章病历书写规范

4.1病历书写基本要求

2.内容完整：病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录及出院记录等。

3.及时书写：医务人员应在患者就诊后24小时内完成病历书写，不得延误。

4.真实性：病历记录必须如实反映患者病情，不得虚构、隐瞒或伪造。

4.2病历书写具体内容

1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、联系方式、就诊日期等。

2.主诉：患者就诊的主要原因和症状。

3.现病史：详细描述患者目前疾病的发展过程，包括症状的出现时间、性质、加重和缓解因素等。

4.既往史：患者既往的疾病史及相关手术史。

5.体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、各系统检查结果等。

6.辅助检查：记录所做的各项辅助检查的结果及其解释。

7.诊断：依据现病史和检查结果作出的初步诊断及鉴别诊断。

8.治疗方案：详细记录治疗措施、用药方案、护理措施等。

9.病程记录：记录患者住院期间的病情变化、治疗效果、并发症等。

10.出院记录：患者出院时的病情总结、后续治疗建议及注意事项等。

第五章病历审核与管理

5.1病历审核

1.审核责任：病历书写后，主治医生须在24小时内进行审核，确认病历内容的真实性和完整性。

2.审核记录：审核时应在病历上签名并注明审核日期，负责审核的医务人员需对病历内容承担相应责任。

5.2病历管理

1.病历存档：病历应在患者出院后及时归档，归档病历应按年度、科室分类保存。

2.病历保管：病历由专人负责保管，确保病历的安全、完整，防止丢失或损毁。

3.病历查阅：任何人员需查阅病历时，必须经过相关责任人的批准，遵循病历必威体育官网网址原则。

第六章监督机制

6.1监督责任

1.医院管理层：负责病历书写制度的落实，定期检查病历书写的规范性及完整性。

2.科室主任：负责本科室医务人员的病历书写培训和监督，确保书写质量。

6.2绩效考核

1.考核内容：病历书写的及时性、准确性和完整性是医务人员绩效考核的重要指标。

2.奖惩措施：对病历书写规范的医务人员给予表彰，对不符合要求的进行培训和整改，情节严重者给予相应的处罚。

第七章附则

1.解释权限：本制度的解释权归医疗机构管理层。

2.适用条件：本制度适用于所有医务人员，确保病历书写的规范性和准确性。

3.生效日期：本制度自发布之日起生效。

4.修订流程：如需修订本制度，须经医院管理层讨论决定，并形成书面记录。

结语

病历书写制度的实施是提升医疗质量、保障患者权益的重要保障。通过严格规范病历书写，确保医务人员能够真实、准确地记录病情，为患者的诊疗提供有力支持。同时，医院也应加强对医务人员的培训和考核，确保制度的有效落实。希望通过本制度的实施，能够为医疗服务的规范化、标准化奠定坚实基础。