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附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:南京市卫生局
设置单位（人）：******地址：南京市浦口区浦东路******门面房
联系人：顾小华联系方式：138138138
申
请
核
定
项
目
类别口腔诊所
名称*****口腔诊所
选址南京市浦口区浦东路***门面房
所有制形式私人
经营性质营利性
牙椅3张
服务对象社会
诊疗科目
口腔科
投资总额30万元
其他
提交文件目录：
⑴设置医疗机构申请书
⑵设置可行性研究报告
⑶选址报告建筑设计平面图
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
设置单位（人）：*****
2015年04月
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
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