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临床血脂异常概述、透析患者血脂异常特征影响及处理要点

随着慢性肾脏病（CKD）患者数量的增加，透析治疗逐渐成为其重要的救治手段。然而，透析患者的血脂异常问题在临床中常常被忽视，对患者的生活质量和长期预后造成严重影响。

一、概述

血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素之一，是一种以致动脉粥样硬化性和保护动脉粥样硬化性脂质失衡为特征的疾病，主要包括高甘油三酯（TG）↑、高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）↑和低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)↓。

根据血脂检测的基本项目总胆固醇（TC）、TG、LDL-C和HDL-C的值来进行分类，分为四类（表1）。

造成这一现象的原因主要包括以下几点：

肾功能衰竭：肾脏在脂质代谢中的重要作用使得其功能衰退导致脂质的代谢紊乱。

代谢改变：透析过程中，体内的电解质、酸碱平衡及内分泌环境的变化都会影响血脂水平。

营养不良：透析患者往往伴随营养不良，这可能导致其脂质代谢的改变。

血脂异常的发生不仅与原发病有关，还和替代治疗的方式有关，腹透较血透患者TC和LDL-C升高更常见。

二、透析患者血脂异常的特征及影响

血液透析患者

血液透析患者的血脂异常主要有以下特征：

高TG：以高TG及富含TG的脂蛋白为特征，如极低密度脂蛋白（VLDL）、中密度脂蛋白（IDL）、乳糜微粒等。

脂蛋白变化：脂蛋白?A水平升高，HDL水平降低。

TC和LDL：TC及LDL-C水平通常在正常范围内或偏低。

血液透析患者的血脂异常与心血管疾病的高发密切相关。血脂异常可导致动脉粥样硬化，从而增加心血管事件的风险。此外，脂质沉积可能对透析器造成影响，降低透析效率，形成恶性循环。

腹膜透析患者

腹膜透析患者的血脂异常主要表现为：高TG、高Lp（a）、高LDL-C、低HDL-C，随着腹膜透析时间的延长，血脂异常得情况加重。持续时间越长，TG、VLDL和TC/HDL比值随之升高。

血脂异常对腹膜透析患者的影响主要表现在以下方面：

全因死亡率：，血脂异常与全因死亡率的风险显著相关，血脂异常者的死亡率是非血脂异常者的2.26倍（95%CI1.49-3.43）。

HDL与临床转归：HDL水平是影响PD患者临床转归的关键因素，低HDL与退出率和全因死亡率显著相关。

脂质介导的肾脏损伤：HDL缺乏可能导致脂质介导的肾脏损伤，促进动脉粥样硬化和心血管疾病的发展。

血液透析和腹膜透析患者的血脂异常是一个复杂的健康问题，影响着心血管健康和生存率。针对这些患者的监测与管理至关重要，及时识别和干预血脂异常，有助于提高患者的生活质量和延长生存期。

三、透析患者血脂异常处理

对于透析患者血脂异常的管理，应该包括以下几点：

ASCVD风险评估

基于ASCVD风险分层，制定不同强度的干预措施，作为血脂管理的核心策略。

干预靶点

LDL-C为首要干预靶点，非HDL-C为次要靶点。根据ASCVD风险等级，透析患者的LDL-C推荐目标值如下?[10]：

低危：3.4mmol/L

中高危：2.6mmol/L

极危：1.8mmol/L

超高危：1.4mmol/L

生活方式干预

包括饮食改善、运动、体重管理等。透析患者需特别关注饮食结构，保持低脂、低糖的饮食习惯。

药物治疗

他汀类药物：以中等剂量他汀类药物为初始治疗，未达标者可考虑联合胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）或PCSK9抑制剂。

贝特类药物：适用于甘油三酯严重升高的CKD1-3a期患者，需谨慎在CKD3b-5D期使用。

胆固醇吸收抑制剂：依折麦布通过与肠道刷状缘的尼曼匹克C1相互作用，抑制胆固醇的吸收。与他汀类药物联合使用时，能进一步降低LDL-C水平，并有良好的安全性和耐受性。适用于肾功能不全患者，推荐剂量为10mg/d，无需调整。

ω-3脂肪酸类药物：联合他汀类药物使用，可显著降低ASCVD风险。

PCSK9抑制剂：能有效降低LDL-C水平，且在透析患者中显示出潜在的应用前景。