非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施.docVIP

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一、原因分析

为什么会发生非计划拔管

为什么会发生非计划拔管

病人约束用具不合理未宣教管道重要性护

病人

约束用具不合理

未宣教管道重要性

护士

麻醉未醒

麻醉未醒

未及时巡视导管固定欠妥意识障碍年龄大约束不到位

未及时巡视

导管固定欠妥

意识障碍

年龄大

约束不到位

医从性差宣教

医从性差

宣教

烦躁，谵妄无效约束宣教方法不正确

烦躁，谵妄

无效约束

宣教方法不正确

家属不固定责任心不强

家属不固定

责任心不强

不晓得管道重要性疼痛病情评估不到位

不晓得管道重要性

疼痛

病情评估不到位

不舒适责任心

不舒适

责任心

病房光线暗环境陌生无导管固定流程无约束流程培训不到位护理整改力度不足质控未到位妥管道不舒适固定工具不全材料制度环境

病房光线暗

环境陌生

无导管固定流程

无约束流程

培训不到位

护理整改力度不足

质控未到位妥

管道不舒适

固定工具不全

材料

制度

环境

二、改进措施

二、改进措施

1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。

2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次

3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施

4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性

5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生

5.护士加强责任心，任何时候对任何患者不能掉以轻心，导管二次固定作为常规，发现胶布脱落及时跟换