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工伤赔偿私了协议书

甲方（用人单位）：_____________________

乙方（劳动者）：_____________________

鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故，双方本着平等自愿、诚实信

用的原则，就工伤赔偿事宜达成如下协议：

1.乙方确认在甲方工作期间，于____年____月____日发生工伤事故，

经医院诊断为：______________________。

2.甲方已为乙方缴纳工伤保险，乙方已依法享受工伤保险待遇。

3.甲方同意在工伤保险待遇之外，另行支付乙方一次性工伤赔偿金，

金额为人民币（大写）______________________元

（￥______________________）。

4.乙方同意接受上述赔偿金额，并放弃对甲方的其他任何赔偿请求。

5.甲方应在本协议签订后____个工作日内，将赔偿金支付至乙方指定

的银行账户。

6.乙方收到赔偿金后，应向甲方出具收据，并保证不再就本次工伤事

故向甲方提出任何形式的赔偿或补偿要求。

7.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

8.本协议未尽事宜，双方应协商解决；协商不成的，可向甲方所在地

人民法院提起诉讼。

甲方（盖章）：_____________________

法定代表人（签字）：_____________________

日期：____年____月____日

乙方（签字）：_____________________

日期：____年____月____日

（注：本协议书仅供参考，具体条款应根据实际情况和当地法律法规

进行调整。）