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三级综合医院基本指南(2024年版)

三级综合医院基本指南（2024年版）

1.引言

三级综合医院是我国医疗体系中的重要组成部分，承担着区域

内疑难危重症的诊疗、医疗技术研发、医学教育及公共卫生服务等

任务。为了进一步提高三级综合医院的服务质量和管理水平，根据

国家卫生健康委员会的相关规定，我们制定了《三级综合医院基本

指南》。

本指南旨在为三级综合医院提供一套全面、科学、实用的管理

框架和操作标准，涵盖医院概述、组织架构、学科建设、医疗质量、

护理管理、院感防控、科研教学、后勤保障、患者服务、信息管理、

人力资源等方面。各级综合医院可根据自身实际情况，参考本指南

持续改进和提升医院综合服务能力。

2.医院概述

三级综合医院应具备一定的规模、设备、专业技术人员及医疗

服务能力，能承担区域内多发病、常见病、疑难病和急危重症的诊

疗任务。医院基本信息如下：

-医院名称、等级、性质、地址及联系方式

-医院规模、开放床位、科室设置及专业技术人员配置

-医院年度业务总量、诊疗人次、手术例数等关键指标

3.组织架构

三级综合医院应建立健全组织架构，明确各部门职责及岗位职

责，形成高效协同的管理体系。主要包括：

-医院领导班子及管理层

-临床、医技、职能等部门设置及岗位职责

-医疗质量管理、护理管理、院感防控、科研教学等部门设置

及岗位职责

4.学科建设

三级综合医院应加强学科建设，提高医疗技术水平和服务能力。

学科建设内容包括：

-重点学科、重点专科及重点实验室建设

-人才队伍建设、人才培养及引进政策

-医疗技术研发及临床研究成果转化

5.医疗质量

医疗质量是医院的核心竞争力。三级综合医院需严格执行国家

医疗质量安全管理规定，持续改进医疗质量。主要包括：

-医疗安全管理、医疗事故及不良事件报告制度

-临床路径管理、诊疗方案及用药管理

-病历质量控制、医学影像及实验室质量控制

6.护理管理

护理管理是保障患者安全、提高医疗服务质量的重要环节。三

级综合医院应加强护理管理，提升护理服务质量。主要包括：

-护理组织架构、护理人员配置及培训

-护理质量控制、护理安全管理及应急预案

-专科护理技术及护理研究成果推广

7.院感防控

院感防控是医院管理的重要内容。三级综合医院需加强院感防

控，降低医院感染发生率。主要包括：

-院感防控组织架构、管理制度及防控措施

-感染性疾病科建设、消毒隔离及无菌操作技术

-医院感染监测、数据分析及感染源控制

8.科研教学

三级综合医院应重视科研教学工作，提升医院整体科研教学水

平。主要包括：

-科研项目管理、科研成果奖励及转化政策

-教学基地建设、教学资源共享及师资培训

-住院医师规范化培训及继续教育项目

9.后勤保障

后勤保障是医院运行的重要支撑。三级综合医院需建立健全后

勤保障体系，保障医院正常运行。主要包括：

-基础设施及设备维护管理

-院内物流及物资供应管理

-安全保卫及消防安全管理

10.患者服务

患者服务是医院工作的出发点和落脚点。三级综合医院应注重

提升患者服务水平，优化患者就医体验。主要包括：

-预约挂号、就诊流程及医保政策

-患者隐私保护及投诉处理

-志愿者服务及患者满意度调查

11.信息管理

信息管理是提升医院管理水平和服务质量的重要手段。三级综

合医院应加强信息管理，实现医疗信息的规范化、标准化管理。主

要包括：

-医院信息管理系统（HIS）、电子病历（EMR）及临床决策

支持系统（CDSS）

-信息安全及数据保护措施

-信息化培训及技术支持

12.人力资源

人力资源是医院发展的关键因素。三级综合医院应建立健全人

力资源管理体系，优化人才结构。主要包括：

-人员招聘、培训及考核制度

-职称评定及人才激励政策

-员工福利及劳动保障

13.结语

本指南从多个方