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第38届西安市青少年科技创新大赛
小学生科技创新成果竞赛申报书
作品名称：
申报者：
所在学校（全称）：
辅导教师：
辅导机构（全称）：
（提醒：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）
作品研究领域：（请在确认的学科上划“√”）
□物质科学（MS）
□生命科学（LS）
□地球环境与宇宙科学（ES）
□技术（TD）
□行为与社会科学（SO）
作品申报类别：（请在确认的类别上划“√”）
□个人□集体
作品分类：（请在确认的类别上划“√”）
□A□B
申报者签名（手写）：
A、申报者与辅导教师情况
说明：个人作品只填申报者1情况，集体作品须填写每位申报者情况
申报者
1
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
小学学制
□五年制□六年制
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
父亲姓名
工作单位
职务(或职称)
母亲姓名
工作单位
职务(或职称)
申报者
2
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
小学学制
□五年制□六年制
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
父亲姓名
工作单位
职务(或职称)
母亲姓名
工作单位
职务(或职称)
申报者
3
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
小学学制
□五年制□六年制
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
父亲姓名
工作单位
职务(或职称)
母亲姓名
工作单位
职务(或职称)
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工作单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
申报者签名（手写）：
B、作品情况
作品研究时间
开始时间年月日完成时间年月日
专利申请号
及批准号
申请号申请人姓名申请日期年月日
批准号批准日期年月日
论文登载报刊
和发表日期
论文登载报刊名称发表日期年月日
作品简介
说明：
作品简介包括：1、研究目的2、研究方法3、实验结果4、分析、结论（限400字以内）
C、作品申报材料
项目申报材料
1．作品申报书份。
2．作品研究报告页,作品查新报告页。
3．附件材料清单（说明：包括作品研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单，不需要提交。入围终评的作品，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。）
申报者签名（手写）：
PAGE
—PAGE5—
D、申报者确认事宜
申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该作品资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名（手写）：监护人签名（手写）：
监护人联系电话:
年月日年月日
说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。
E、资格确认
资格确认
1．上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。
2．本作品由申报者于本年度7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。
辅导教师（或班主任）签名（手写）：(学校盖章)
辅导教师（或班主任）联系电话：
学校校长（负责人）签名（手写）：年月日
学校校长（负责人）联系电话：
申报者签名（手写）：
第38届西安市青少年科技创新大赛
中学生科技创新成果竞赛作品申报书
作品名称：
申报者：
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