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住院病历质量监控管理规定2024

第一章总则

第一条目的和依据

为加强住院病历质量管理，确保病历书写规范、内容真实、完整、准确，提高医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理规定。

第二条适用范围

本规定适用于我院所有住院病历的质量监控和管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅等各个环节。

第三条管理原则

1.依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业标准进行管理。

2.质量第一：以提升病历质量为核心，确保病历的真实性、完整性和准确性。

3.全程监控：对病历的书写、审核、归档等各个环节进行全程监控。

4.责任明确：明确各级医务人员和管理人员在病历质量管理中的职责。

第二章组织机构与职责

第四条组织机构

1.病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床科室主任。

2.病历质量管理办公室：设在医务科，负责日常病历质量监控和管理工作。

3.临床科室病历质量管理小组：由科室主任担任组长，成员包括科室副主任、质控医生、质控护士等。

第五条职责分工

1.病历质量管理委员会：

制定和修订病历质量监控管理规定。

定期召开会议，研究解决病历质量管理中的重大问题。

组织开展病历质量检查和评估工作。

对病历质量管理情况进行监督和考核。

2.病历质量管理办公室：

负责病历质量监控和管理的日常工作。

组织开展病历质量培训和宣传教育。

定期对病历质量进行检查和评估，并向病历质量管理委员会报告。

对发现的问题进行跟踪整改，确保问题得到有效解决。

3.临床科室病历质量管理小组：

负责本科室病历质量的日常监控和管理。

组织开展本科室病历质量培训和宣传教育。

定期对本科室病历质量进行检查和评估，并向病历质量管理办公室报告。

对发现的问题进行整改，确保本科室病历质量符合要求。

第三章病历书写规范

第六条书写基本要求

1.真实性：病历内容必须真实、客观，不得伪造、篡改。

2.完整性：病历内容应完整，包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院记录等各个环节。

3.准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，避免模糊不清的描述。

4.及时性：病历书写应及时，不得拖延，确保病历的时效性。

5.规范性：病历书写应规范，字迹清晰，格式统一，使用规范的医学术语和符号。

第七条具体书写要求

1.入院记录：

包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。

主诉应简明扼要，现病史应详细描述病情演变过程，既往史、个人史、家族史应全面记录相关情况。

体格检查应按系统顺序进行，记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。

辅助检查结果应详细记录，注明检查日期和结果。

2.病程记录：

包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、病例讨论记录、手术记录、麻醉记录等。

日常病程记录应每日记录，内容包括病情变化、检查结果、治疗措施、用药情况等。

上级医师查房记录应详细记录查房意见和治疗方案调整情况。

会诊记录应包括会诊原因、会诊意见和会诊结果。

病例讨论记录应包括讨论时间、参加人员、讨论内容、结论等。

手术记录应详细记录手术过程、术中情况、术后处理等。

麻醉记录应详细记录麻醉过程、麻醉用药、麻醉效果等。

3.出院记录：

包括入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。

诊疗经过应简要概述住院期间的病情变化、检查结果、治疗措施等。

出院情况应记录患者出院时的病情状况和恢复情况。

出院医嘱应详细记录后续治疗、用药、复查等注意事项。

第四章病历审核与归档

第八条病历审核

1.科室审核：

由科室质控医生和质控护士负责对本科室病历进行日常审核，确保病历书写规范、内容完整、准确。

审核内容包括病历的完整性、准确性、及时性、规范性等，发现问题及时整改。

2.医院审核：

由病历质量管理办公室组织专家对全院病历进行定期审核，每季度至少一次。

审核内容包括病历的整体质量、书写规范、诊断准确性、治疗合理性等。

审核结果应及时反馈给相关科室，要求限期整改。

第九条病历归档

1.归档时限：

患者出院后，病历应在7个工作日内完成归档。

特殊情况需延迟归档的，需经病历质量管理办公室批准，并注明原因。

2.归档