医院缺陷病案的分析与对策.doc

医院缺陷病案的分析与对策

目的分析病案存在的问题及其原因，制定整改措施，提高病案质量。方法从医院病历质控系统中分别提取2015年全年以及2016年的病历，对2年病历的质量控制情况进行对比统计分析，分析医院缺陷病案产生的原因。结果缺陷病案主要存在的问题有病程记录缺陷、入院记录缺陷、围手术期缺陷病历等，经质量控制后，2015年的病程记录缺陷比例43.61%、出院小结有缺陷比例4.60%以及纸质病历有缺陷比例2.13%分别降低至2016年的37.51%、2.24%、0.60%（P＜0.05）。结论缺陷电子病历的问题产生的因素主要有系统不完善、医师对书写病历的重要性认识不足、临床科室管理不严、管理部门监管较局限等。加强对以上因素的的监管可降低缺陷病历的发生率，提高病案质量。

标签：质量控制；病案；管理；缺陷病案

病歷是患者在住院期间所发生的全部治疗过程的记录和发生医疗纠纷时的法律依据和各类保险报销的凭证。一份完善的合格病历不但可以维护自己的权益，还可以保障患者的合法权益。医院的病案质量与病案的利用直接相关联。完整的病案管理可以为医院的临床、管理、科研、教学等方面做出很大贡献，因此，病案质量应受到医院以及医务人员更多的关注。病案质量是医院医疗质量、医疗安全、学术水平及管理水平的直接反映，也是医师基本素质及临床思维能力的基本体现。病历缺陷与医疗纠纷紧密相连，如何减少医疗纠纷，病历质量的控制是关键环节。依据《病历书写基本规范》准确书写病历对减少医疗纠纷的发生具有至关重要的作用[1]。病历质量的高低不仅是医务人员医学知识、分析能力、学术思想和医院管理的具体反映，更是保护自己合法医疗行为的有力证据[2]。

1资料与方法

1.1一般资料

数据来源于2015年全年以及2016年我院病历质量的控制结果。其中病案首页的质控由病案科编码员负责，将病案首页中的错漏项进行登记，最后汇总到质控科，2015年共查看35410份病历，2016年共查看42463份病历；而运行病历和终末病历的质控由质控科每个月从各临床科室每位管床医师书写的病历中随机抽取2～3份病历，进行缺陷登记，死亡病历则是全部进行缺陷登记。2015年质控科共抽取6886份病历，其中死亡病历465份；2016年质控科抽取8330份病历，其中死亡病历486份。

1.2方法

从医院病历质控系统中分别提取2015年6886份病历及2016年8330份病历质量控制情况，并将缺陷分别归纳入病案首页缺陷、入院记录缺陷、首次病程记录缺陷、病程记录缺陷、围手术期病历缺陷、出院小结缺陷、纸质病历缺陷这几个内容中，经过统计分析，对医院的病历质量现状进行描述并做出评价。

2结果

2.1缺陷病历主要存在的问题

缺陷病历主要存在的问题主要有病程记录、入院记录、围手术期、首次病程记录，出院小结、病案首页的缺陷等，见表1。

2.2单项病历缺陷

单项病历缺陷主要有医师签名不及时、入院记录的诊断与首程的不一致、术前小结无术者签名、抢救记录无上级医师签名、婚育史未单独列项、入院记录的诊断欠规范、首程的诊疗计划无戒烟宣教、病程记录书写欠规范（新入院上级医师查房记录无鉴别诊断内容或内容过简）、病程记录未记录院内会诊内容等，见表2。

2.32015年与2016年的缺陷病历返修率比较

2016年的病历返修率较2015年大幅度降低，2015年全院病历返修1174份，占3.32%，而2016年只返修了264份，占0.62%，见表3。

3讨论

3.1医院缺陷病案的危害

缺陷病案的产生不但会导致医患纠纷发生几率升高，并关系到医保付费，更直接影响到整个医院医疗水平的体现。

3.2结果分析

3.2.1缺陷原因从表2中可知，上级医师查房记录上级医师未及时签名、入院记录的诊断与首程的不一致、病程记录书写欠规范（新入院上级医师查房记录无鉴别诊断内容或内容过简）及抢救记录无上级医师签名这四项的缺陷比例都呈下降趋势，P均0.05，有统计学意义，而且前三项是位列单项病历缺陷排名表的前三位的，说明经过一年的整改，我院的病历质量得到了明显提升。

从表1中可知，虽然病程记录、入院记录、首次病程记录、出院小结和纸质病历的缺陷P＜0.05，有统计学意义，但是只有病程记录、出院小结和纸质病历的缺陷在2016年是得到有效控制而下降的，而入院记录、首次病程记录的缺陷却仍呈增长趋势，其中入院记录的缺陷从2015年的31.21%上升到了36.05%，在单项病历缺陷表所列的九项缺陷中，有关入院记录的缺陷就占了三项，分别是入院记录的诊断与首程的不一致、入院记录的诊断欠规范、入院记录的婚育史未单独列项、欠规范。有研究显示，实验室和仪器检查无结果记录、上级医师查房签字不及时、入院记录不完善是该院缺陷病案的主要原因；还有学者对病历缺陷进行了分析，病历终末质控情况的前三项分