未成年人监护状况基本情况表、监护人监护能力等级评估表、评估报告.docxVIP

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（规范性）

开展未成年人监护人监护能力评估通知书

开展未成年人监护人监护能力评估通知书格式见表A.1。

开展未成年人监护人监护能力评估通知书格式

开展未成年人监护人监护能力评估通知书

先生/女士

你（们）为（未成年人姓名）的监护人。为进一步评估未成年人监护状况，保障未成年人的合法权益和健康成长，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《四川省未成年人保护条例》等规定，四川省（XX市XX县）部门（或委托的第三方机构）将对你（们）履行监护职责的情况（包括但不限于照护情况、监护意愿、健康状况、婚姻家庭状况、道德品行、经济状况、社会关系等）进行评估。

未成年人监护人监护能力评估过程不收取任何费用。

机构名称（公章）

年月日

我已仔细阅读以上内容，知晓开展未成年人监护人监护能力评估。

监护人签名：

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（规范性）

未成年人监护状况基本情况表

未成年人监护状况基本情况表见表B.1。

未成年人监护状况基本情况表

四川省___市（州）____县（区）乡（镇、街道）___村（居）档案编号:

未成年人基本信息

未成年人基本

信息

姓名

性别

出生日期

年月日

民族

身份证号码

籍贯

家庭地址

监护人

联系电话

案源/案由

主要风险（初判）

￡家庭暴力￡虐待￡侵犯￡遗弃￡流浪￡监护缺失￡其他：

若存在监护能力等级评估表中较差的任意一项，则评定为高风险并进行紧急介入，履行强制报告义务。

未成年人当前状况

身高（厘米）

体重（公斤）

健康状况

￡1.良好￡2.其他疾病：￡3.外伤

￡4.残疾（类型：￡视力￡听力￡言语￡肢体￡精神￡智力）

￡5.残疾等级：

￡6.其他：

心理状况

￡1.正常￡2.其他：

精神面貌

￡1.良好￡2.其他：

就学情况

￡未入园￡幼儿园￡小学￡初中￡高中

￡中职￡大专及以上￡辍学￡不在学校学校名称

医疗保障

￡城乡居民基本医保￡自购商业医疗保险：保险公司名称

居住情况

￡与监护人共同居住￡学校寄宿￡独立生活￡与亲属居住￡其它

是否仅与异性成年人共同生活￡是￡否

卫生状况

衣着状况

涉及未成年人其他需说明的事项

￡不存在￡存在：（如旷课、逃学、吸烟、饮酒、夜不归宿、沉迷网络、欺凌他人、曾离家出走、被欺凌等）

监护人及家庭基本信息

法定（指定、委托）监护人情况

监护人

姓名1

与未成年人关系

身份证号

文化程度

职业

上表（续）

健康状况

是否共同居住

监护人

姓名2

与未成年人关系

身份证号

文化程度

职业

健康状况

是否共同居住

监护人

现住址

是否实际监护人

￡是￡否

实际监护人情况

监护人

姓名1

与未成年人之间的关系

身份证号

文化程度

健康状况

职业

监护人

姓名2

与未成年人之间的关系

身份证号

文化程度

健康状况

职业

家庭情况

该家庭有无特殊情况

可多选：￡已婚￡单身￡重组￡未婚￡离异￡一方外出打工￡双方外出打工

该家庭是否享受政府保障福利

可多选：￡最低生活保障或特困供养补助￡医疗救助￡教育救助￡残疾人补贴￡孤儿基本生活费￡事实无人抚养未成年人基本生活费￡其他福利补贴

监护状况（初判）

共同居住是指监护人连续1年以上持续、稳定的与未成年人共同生活居住在一起。

实际监护人是指在生活中对未成年人履行实际监护职责的人。

实际监护人为法定（指定、委托）监护人的，实际监护人情况一栏不填写。

有法定监护人的，需填写法定监护人情况。如法定监护人为单位性质的（例如民政部门），在法定监护人情况一栏填写单位指定或委托的监护人。

评估人签字：调查时间：

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