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护理病例讨论

—脑卒中的康复护理综合教研室—余新华本次病例讨论课时间分配病历汇报10分钟分组讨论20分钟每组回答问题10分钟总结10分钟病史资料患者王**,男,65岁。2012-03-0510:00入院主诉:左侧肢体活动不利3天入院现病史:3天前晨起发现左侧肢体无力，急到本区医院就诊，行头颅CT检查:右侧基底节区脑梗塞。门诊以脑梗塞收入院。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍。???病史资料患者入院经治疗10天病情稳定，现左侧肢体偏瘫转入康复科行康复治疗。转入时体检:一般情况:神志清楚，血压160/90mmHg专科检查:言语流利，智力正常，饮水偶有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，左侧肢体Brunnstrum分级上肢1级，下肢2级，肌张力低，右侧正常。不能保持坐位。左半身深浅感觉减退，左肩关节半脱位，左手稍肿胀，皮温偏高，左足下垂、内翻明显，发现患侧上肢总被随随便便甩在一旁。ADL大部分依赖。病史资料:既往史:既往有高血压病10年，平时自行服用降压药；否认糖尿病、肝炎、结核等相关病史；否认药物过敏史。有长期吸烟史30余年，平均2包/支，偶有饮酒史。无手术外伤史。实验室检查:心电图提示:窦性心律血液分析、尿液分析正常总胆固醇6.24mmol/l,甘油三酯4.67mmol/l问题1:该患者发病后能入住康复科行康复治疗吗？为什么？问题1:该患者的初步诊断是什么？诊断依据是什么？结合脑卒中的病因及诱因，该病人的病因及诱因有哪些？针对患者的病因及诱发因素哪些因素可进行干预，做哪些健康指导？问题2:患者目前存在哪些功能障碍？何如来评估？对该患者存在的问题如何进行康复护理？问题3:该患者ADL大部分依赖，如何评定？采用什么量表？评分为多少？对这样的患者如何提高其能力？问题4:患者被动的康复项目包括哪些？患者目前能否进行主动性康复训练？如能，请简述其理由并简述主动性康复训练包括哪些项目。康复训练注意事项有那些?问题5:患者目前有没有并发症发生？其原因是什么？改善的方法？问题6:对该患者要想获得好的康复效果，除了积极行康复训练外，还应加强哪些方面的护理？问题1答案:该患者发病初期不能入住康复科，因为脑梗塞在发病48小时内有可能会进行性加重，在病情未稳定时不能进行康复训练。初步诊断:右侧基底节区脑梗塞。主要依据为:CT结果、症状（左侧肢体瘫痪）该病人的病因是性别:男性发病率高；有高血压病史、吸烟、饮酒史。针对高血压病史、吸烟、饮酒史进行干预，指导患者戒烟、戒酒，对高血压病进行规律服用降压药，定时测量血压，每次行康复训练前应测量血压，保证血压维持在稳定的范围内（140-90mmhg左右），不可乎高或乎低，保持良好的情绪，进食低盐低脂丰富维生素饮食，保持大便通畅。问题2患者存在的障碍△运动功能能障碍——左侧肢体Brunnstrum分级上肢1级，下肢2级，肌张力低，左足下垂、内翻（包括肌力、肌张力、关节活动度、协调控制功能等)△感觉功能障碍——左半身深浅感觉减退△认知功能障碍——发现患侧上肢总被随随便便甩在一旁（单侧忽略:指患者对脑损害部位对侧一半身体和空间内物体不能辨认）△吞咽功能障碍——饮水偶有轻度呛咳△ADL障碍——左侧肢体Brunnstrum分级上肢1级，下肢2级，肌张力低，右侧正常。不能保持坐位。△运动功能障碍:良肢位摆放，肢体的被动运动及主动运动，肢体的按摩，体位性低血压的预防△感觉功能障碍:保护患者预防受伤（烫伤、冻伤、压疮）用毛刷或粗糙的毛巾摩擦皮肤促进感觉的恢复△认知功能障碍:环境的改变；阅读训练；加强患侧感觉的输入；鼓励患侧上下肢主动参与翻身△吞咽功能障碍:直接训练和间接训练△ADL障碍:进食、穿脱衣裤问题3采用巴士指数量表来评定，具体内容包括:进食、修饰、大小便控制、如厕、穿衣、转移、洗澡、平地行走、上下楼梯。ADL评分为:25对这个患者首先从运动方面进行训练，包括床上活动、转移、行走、操作轮椅等；然后再从自理、交流、家务劳动、娱乐活动方面逐步进行训练，以达到生活完全自理，回归社会的目的。