安宁疗护住院协议书.docx

安宁疗护住院协议书

甲方：____________

身份证号：__________________

乙方：____________

身份证号：__________________

甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分协商，就安宁疗护住院事宜达成共识，特订立以下协议条款共同执行。

一、协议目的

本协议旨在明确甲乙双方在安宁疗护住院期间的权利与责任，确保患者的身心健康，提供优质的医疗服务，维护患者及其家属的合法权益。

二、协议范围

1.本协议适用于甲方提供的安宁疗护住院服务，包括但不限于医疗、护理、心理支持等方面。

2.本协议的适用对象为乙方及其法定监护人（如适用）。

三、双方信息

甲方信息

-名称：____________（医疗机构名称）

-地址：____________

-联系电话：____________

乙方信息

-姓名：____________

-性别：____________

-年龄：____________

-住址：____________

-联系电话：____________

四、合作方式与内容

1.服务内容

甲方应为乙方提供以下服务：

-医疗评估与管理

-个性化护理计划的制定与实施

-疼痛管理与症状缓解

-心理咨询与情感支持

-家属教育与支持

2.合作期限

本协议自双方签字之日起生效，合作期限为____________，如需续签，须提前一个月通知对方。

五、双方权利与责任

甲方权利与责任

1.甲方有权对乙方的医疗情况进行评估，并制定相应的护理方案。

2.甲方应确保提供的医疗服务符合行业标准，保障乙方的基本医疗需求。

3.甲方有义务对乙方的隐私信息进行必威体育官网网址，未经允许不得向第三方透露。

乙方权利与责任

1.乙方有权获得安全、有效的医疗与护理服务。

2.乙方应如实提供自身健康状况及相关病史，配合甲方的治疗方案。

3.乙方有责任遵守甲方的各项规章制度，维护医院的正常秩序。

六、必威体育官网网址条款

1.双方在本协议履行过程中所知悉的商业秘密、患者信息及其它必威体育官网网址信息，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

2.违约方需承担由此产生的经济损失及法律责任。

七、费用及支付方式

1.费用标准

乙方在住院期间应按甲方的收费标准支付相关费用，包括但不限于护理费用、药品费用、检查费用等。

2.支付方式

乙方应在住院前支付预付金（金额为____________），后续费用按月结算。

八、合作保障措施

1.甲方应确保医疗设备及药品的安全与有效性，定期进行检查与维护。

2.乙方如需更换医生或护理人员，应提前通知甲方，甲方应积极配合。

3.双方应定期进行沟通，评估治疗效果，必要时调整治疗方案。

九、违约条款

1.任一方违反本协议条款，另一方有权要求违约方承担相应的赔偿责任。

2.违约责任包括但不限于对方因此受到的直接损失及合理费用。

十、争议解决机制

1.本协议的解释、履行及争议的解决均应遵循中华人民共和国相关法律法规。

2.若发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

十一、其他事项

1.本协议如有未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

十二、签署

甲方（签字）：__________________

乙方（签字）：__________________

日期：__________________

以上协议书为安宁疗护住院协议的样本，旨在确保双方在住院期间的权利与责任明确，保障患者的合法权益。如有需要，请根据实际情况进行调整和补充。