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第二类医疗器械经营备案凭证补发申请表
企业名称
许可证编号
发证日期
组织机构代码（统一社会信用代码）
有效期限
法定代表人
企业负责人
经营方式
□零售□批发□批零兼营□为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供运输、贮存服务
住所
经营场所
库房地址
经营范围
证上的经营范围：
联系人
姓名
联系电话
电子邮件
补证
补证原因:□遗失□损毁□其他
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日
填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
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